ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Y VIAJES
Tener Esclerosis Múltiple (EM) no es un impedimento para viajar, pero sí una condición médica que requiere adoptar una serie de medidas especiales de precaución. Si se planifica bien el viaje ningún destino es imposible y en general no hay razones que limiten la frecuencia o el tipo de viaje, aunque si se debe ser realista y valorar bien los propios límites e incluso plantearse posponer el mismo en caso de periodo de inestabilidad de la enfermedad o presencia de enfermedades intercurrentes que la compliquen.
Según si se mantiene una movilidad plena o el grado de incapacidad que se padezca, leve, moderada o grave, habrá que programar de un modo u otro determinados aspectos del viaje, en aspectos como los lugares de estancia (hoteles o similar) y sus características de acceso y servicios, los medios de transporte local a usar, las posibles excursiones, etc. Una buena opción para informarse bien y organizar un viaje más adecuado, es usar los servicios de agencias de viajes especializadas en atención a discapacitados, fácilmente localizables en Internet.
Esto es especialmente importante si la movilidad está bastante afectada y/o se precisa el uso de silla de ruedas ocasional o permanentemente.
También debe tenerse en cuenta que la EM presenta también como síntomas espasticidad y fatiga en muchos casos, síntomas que pueden recrudecerse si el viajero realiza mucho esfuerzo físico durante el viaje. El estrés, el cansancio, los cambios bruscos de horario o el exceso de calor, habituales en muchos viajes, pueden provocar las conocidas como “pseudoexacerbaciones” que son empeoramientos sintomáticos puntuales de duración siempre menor a 24hs. Esto implica que el viajero con EM debe ser más cuidadoso con la planificación de un viaje, incluyendo periodos de reposo adecuados y programaciones menos exigentes.
CONSULTA MÉDICA PREVIA AL VIAJE
Antes de iniciar un viaje se debe consultar al médico habitual, para valorar posibles precauciones especiales y la posibilidad de necesitar ajustar la pauta de tratamiento. Para los consejos específicos respecto al viaje, es importante acudir a un CENTRO DE VACUNACIÓN INTERNACIONAL (Ver: “CVIS” en esta misma Web)
Debe solicitarse un informe médico dónde se especifique el tipo de Esclerosis Múltiple que se padece, así como el tratamiento (nombre genérico y dosis) y material habitual que se necesita llevar. Este informe será útil si necesita asistencia médica durante el viaje y también en los aeropuertos, pues evitará problemas en los controles de seguridad. Es aconsejable llevar el informe traducido al inglés o al idioma del país visitado.
MEDIOS DE TRANSPORTE (Ver apartado al respecto en esta Web: “Riesgos ambientales”).
Un viajero con EM, utilice el medio de trasporte que utilice para viajar, debe llevar siempre en el EQUIPAJE DE MANO (sin facturar):
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La medicación habitual (inmunomoduladores, inmunosupresores, corticoides, baclofeno, etc.).
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Un informe médico actualizado donde se especifique el tipo de Esclerosis Múltiple que se padece, el tratamiento habitual y el material que se necesita llevar, sobre todo si precisa material punzante.
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Si necesita transportar otros utensilios médicos debe avisar previamente a su compañía aérea, que le informará del procedimiento a seguir para su trasporte.
Normas para el transporte aéreo de medicamentos
En el año 2007 se intensificaron los controles en el transporte aéreo de líquidos, incluyendo medidas que afectan a la cantidad de líquido que pueden llevar consigo los pasajeros en su equipaje de mano independientemente de su destino.
Los medicamentos, incluidos los líquidos, están exentos de la norma y estará permitido llevarlos en el equipaje de mano para su uso durante el viaje (el término "viaje" implica el vuelo de ida, el tiempo trascurrido en destino y el vuelo de vuelta).
Los medicamentos deberán identificarse separadamente en los controles de seguridad, no siendo necesario que se transporten dentro de una bolsa de plástico trasparente.
Se recomienda que vayan acompañados de la receta o un informe médico. Es también aconsejable contactar con las compañías aéreas ya que cada una tiene sus propios procedimientos para el trasporte de estos artículos dentro del avión.
Se puede obtener más información en la página de AENA (http://www.aena-aeropuertos.es/csee/ContentServer/aeropuertos/es/Page/1208353368489//Medicamentos.html)
Si caminar es un problema, se debe consultar a la compañía de transporte (avión, buque, tren…) que se vaya a utilizar, pues es generalmente posible concertar ayuda y el uso de sillas de ruedas para facilitar los accesos, las conexiones, etc. Generalmente los bastones (incluso los de trekking) están admitidos en los aviones y otros medios de transporte y, si se prevé utilizar silla de ruedas propia en ocasiones puntuales durante el viaje es posiblemente más cómodo el trasportar una silla manual, que no precisa batería y son más fáciles y ligeras de transportar. También es posible alquilar sillas de ruedas en algunos países, como por ejemplo en Francia, donde se encuentran con facilidad en las farmacias a un costo moderado, pero debemos informarnos con anterioridad según el destino si deseamos usar esta opción.
CONSEJOS GENERALES, VACUNACIÓN Y QUIMIOPROFILAXIS EN VIAJEROS/AS
CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Consejos Generales
En general se deben mantener las recomendaciones preventivas de cualquier viajero pero siendo, si cabe, más estricto en su cumplimiento.
Es necesario informarse de la cobertura sanitaria del país, así como de la disponibilidad de los medicamentos que se precisan de forma habitual. Es fundamental contar con cobertura médica, ya sea mediante la utilización de los servicios públicos del país de destino, bien sea mediante el uso de la Tarjeta Sanitaria Europea o mediante la contratación de una Póliza de Seguro de Asistencia Sanitaria de calidad. (Ver apartados de “Asistencia sanitaria en el extranjero” de esta Web).
Es importante también el investigar, de forma previa al viaje, donde encontrar asistencia médica adecuada (neurólogo) en la zona de destino, para prever la posibilidad de necesitar ayuda ante una recidiva o exacerbación de los síntomas durante el viaje.
MEDIDAS ANTIMOSQUITOS
Los viajeros con EM, como cualquier viajero con una enfermedad crónica, deben ser especialmente estrictos en el uso adecuado de medidas de barrera antimosquitos y otros insectos, posibles transmisores de enfermedades de gravedad.
Un claro ejemplo de este tipo de enfermedades es la malaria, transmitida por los mosquitos y presente en la mayoría de las regiones tropicales y subtropicales del mundo, pero existen muchas otras enfermedades transmitidas por insectos. Para prevenir la malaria existe la posibilidad de tomar medicación preventiva pero su eficacia, aunque muy alta, no es del 100%. Este hecho, sumado a la posibilidad de transmisión de otras enfermedades (como el dengue, la fiebre amarilla, la fiebre de Chikungunya, la fiebre del Nilo Occidental, etc.) hace fundamental el respetar siempre las medidas de control de picaduras. En enfermos crónicos las consecuencias de la malaria y de la mayoría de las enfermedades son, en general, más graves.
Deben buscarse alojamientos con aire acondicionado y/o con pantallas de protección contra mosquitos en ventanas y puertas. El aire acondicionado es un medio muy efectivo para mantener fuera de la habitación mosquitos.
Entre las distintas medidas, ampliadas en esta misma Web en los apartados al respecto, se encuentran:
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Los Repelentes, compuestos químicos que, aplicados sobre la piel, interfieren los receptores químicos de los insectos e impiden que éstos se fijen en la piel para realizar la picadura. Estos productos sólo actúan cuando el insecto se encuentra a poca distancia de su objetivo, es decir, a poca distancia de la piel.
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Otras Medidas como 1) las Mosquiteras, que son un medio excelente de protección personal mientras se está durmiendo, 2) las ropas de protección, que cubran la piel y de grosor adecuado y 3) las espirales contra mosquitos, los difusores de insecticidas (requieren electricidad) y los sprays en aerosol (eficaces para conseguir un efecto rápido).
BOTIQUÍN
El botiquín de un viajero con EM tiene consideraciones especiales respecto al de un viajero en general, ya que, además del contenido habitual recomendable, llevará su medicación de control de la EM y, en ocasiones, alguna medicación extraordinaria. Se debe elaborar en colaboración con el médico habitual o con el médico de su Centro de Vacunación Internacional.
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Medicación para la EM:
Es conveniente calcular la cantidad de medicación que va a necesitar durante su viaje y se debe llevar siempre de más (por posible pérdida o deterioro).
Aunque no se aconseja en general el autotratamiento de las posibles exacerbaciones con corticoides durante el viaje, en aquellos casos en que el viajero sea conocido ya como buen respondedor habitual a esta terapia y el conseguir una consulta médica adecuada urgente pueda ser complejo, se deberá llevar prednisona oral y utilizarla en las dosis acordadas con el médico habitual
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Conservación del tratamiento
Avonex ® y Betaferon®, Rebif® (interferones) y el acetato de glatirámero, Copaxone®, pueden estar temperaturas que no superen los 25 ºC durante algunos días (los indicados en el prospecto), siempre que no estén ya reconstituidos, pero en general lo ideal es llevarlos de viaje en un contenedor pequeño, con uno o dos acumuladores de frío (“ice packs”). Nota: Extavia® (interferón beta 1b) puede conservarse a temperaturas inferiores a 25ºC sin límite de tiempo
Es conveniente llevar un par de termómetros digitales para medir la temperatura ambiente, uno para la bolsa de transporte y otro para el caso de utilizar las neveras de los hoteles para guardar la medicación durante el viaje, para asegurarse de no usarlos si congelan o no enfrían suficiente. Si no se dispone de éstos, utilizar una botella con un poco de agua (una cucharada sopera) puede servir: se coloca en el frigorífico antes de guardar las medicinas y se esperan unas 3-4 horas y si se congela no se debe usar
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Desecho de material médico
Hay que planificar el desecho de jeringas. Actualmente algunos baños en los aeropuertos contienen recipientes para desechar objetos punzantes o agujas, pero cuando se viaja, siempre es conveniente llevar un recipiente propio.
También es posible utilizar un dispositivo que corta las agujas y las almacena en su interior, haciendo seguro el almacenar los residuos (las jeringas sin aguja) en una bolsa o similar, hasta encontrar un lugar adecuado donde depositarlas, ya que tampoco estás se pueden tirar a la basura normal.
Vacunación y Esclerosis Múltiple
La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune del sistema nervioso central caracterizada por una desmielinización inflamatoria con daño axonal. Se cree que el mecanismo fisiopatológico consiste en una respuesta exagerada o anómala a los propios antígenos por parte del sistema inmune y por eso el tratamiento incluye la mayoría de las veces medicación inmunosupresora. Por ello y debido a la alteración del sistema inmune, surgen dudas acerca de la seguridad y efectividad de las vacunas que pudieran ser aconsejables para estos viajeros.
La disfunción del sistema inmune no parece que afecte a la capacidad de estos viajeros de defenderse de las infecciones más comunes, pero sí se ha comprobado que estas infecciones pueden desencadenar brotes de la enfermedad. Este aspecto es importante en cuanto al necesario aprovisionamiento de medicamentos y a la posibilidad de requerir atención médica en el país de destino.
Se ha planteado la posibilidad de desarrollar Esclerosis Múltiple o la aparición de brotes con la vacunación como ocurre con otras enfermedades autoinmunes como el Síndrome de Guillain-Barré. Tras reportarse casos de la enfermedad tras vacunaciones, existen múltiples estudios epidemiológicos que no encuentran relación entre la vacunación y la aparición de casos nuevos o brotes de la enfermedad.
Así, en una revisión de la literatura realizada en “The Journal of Neurology” en el año 2011 no se ha encontrado relación de la enfermedad con la vacunación contra la Tuberculosis (BCG), Hepatitis B, Gripe, Triple Vírica, Poliomielitis y Fiebre tifoidea, mientras que en el caso de la vacunación contra la difteria y el tétanos se encontró incluso un riesgo menor de aparición de Esclerosis Múltiple. En conclusión, las vacunas de tipo inactivado no suponen ningún riesgo de seguridad y solamente se debería decidir el momento óptimo para su administración para conseguir la mejor respuesta posible.
Sin embargo, no existen muchos estudios que evalúen la incidencia de esta enfermedad o la aparición de brotes en el caso de administración de vacunas vivas. En relación a la vacunación contra la Fiebre Amarilla, existe un pequeño estudio, de 7 casos, sin enmascaramiento, publicado en “Archives of Neurology” en 2011, en el que se encontró que en personas con Esclerosis Múltiple recurrente-remitente que fueron vacunados de fiebre amarilla antes de viajar, existía un riesgo significativo de brotes en las 6 semanas posteriores a la vacunación. Por ello, en viajeros con EM que pueden necesitar esta vacuna, hay que valorar concienzudamente el riesgo de exposición a esta enfermedad –potencialmente mortal- con el posible incremento de las recidivas de su enfermedad, posibilidad que debe ser comprobada con estudios más extensos. Tampoco existen suficientes estudios que evalúen la eficacia de la vacunación en esta población, aunque parece que la respuesta a las mismas es suficiente para proteger a estos viajeros a las dosis habituales.
Hay que considerar, además, que la mayoría de los pacientes de EM precisan tratamiento con mediación inmunomoduladora de tipo biológico como el interferón-beta (Betaferón®, Extavia®), Avonex®, Rebif®) o el acetato de glatirámero (Copaxone®). Y una parte significativa de pacientes toma alguna medicación inmunosupresora del tipo corticoesteroides, azatioprina, ciclofosfamida y algunos reciben tratamiento con anticuerpos monoclonales.
Foto:Freelancerequests(Wikimedia)
En caso de recibir medicación inmunosupresora, la respuesta inmune podría estar afectada por lo que, en general, las vacunas de virus vivos están contraindicadas para estos viajeros y deberían administrarse o antes de recibirla o por lo menos 3 meses después de cesar su administración. En general, aquéllos que sólo toman medicación inmunomoduladora (interferón o glatirámero) no se ven afectados por ella ni en la seguridad ni en la eficacia de las vacunas.
En conclusión, la mayoría de las vacunas en estos viajeros están recomendadas del mismo modo que en la población general, pero, sin embargo, habrá que tener en cuenta la evolución de su enfermedad (estable o con brotes recientes), su tratamiento y realizar detenidamente un balance beneficio-riesgo de la vacunación en cada viajero, sobre todo en caso de vacunas vivas como la de la Fiebre Amarilla. Es decir, siempre habrá que sospesar el riesgo (como en cualquier viajero) de contraer una determinada enfermedad potencialmente prevenible y la probabilidad de que estas enfermedades desencadenen un brote y ponerlos en la balanza con el riesgo teórico de que la recidiva se desencadene por la vacunación.
Riesgo de Malaria y Esclerosis Múltiple
El paludismo o malaria es una enfermedad potencialmente mortal frecuente en muchas regiones tropicales y subtropicales. Está causado por un parásito, el Plasmodium, del que existen cuatro especies diferentes, distribuidas de diferente forma según las regiones, siendo la forma más grave generalmente la producida por la especie P.falciparum, que se manifiesta con síntomas variables, como, fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolor y debilidad muscular, vómitos, tos, diarrea y dolor abdominal; pueden sobrevenir otros síntomas más graves y que condicionan una enfermedad grave e incluso la muerte.
El parásito del paludismo es transmitido por la hembra del mosquito Anopheles, un mosquito que pica principalmente entre el anochecer y el amanecer.
Los viajeros con enfermedades crónicas, incluida la EM, deben aplicar estrictamente las medidas de protección contra las picaduras de mosquitos, siguiendo las dosis recomendadas de los repelentes de insectos.
Existen varios medicamentos preventivos antimaláricos que se utilizan en la denominada “Quimioprofilaxis antipalúdica” (Ver apartado). Se debe tener en cuenta que a pesar de tomar cualquier medicación preventiva, la posibilidad de contraer malaria no desaparece de forma absoluta. Asimismo, ningún medicamento está libre de efectos secundarios y no deben tomarse si no hay un riesgo verdadero. El viajero con EM, per se, no tiene contraindicado el uso de ninguno de los fármacos habituales en quimioprofilaxis ni en general éstos interaccionan de forma importante con la medicación inmunomoduladora (aunque si existe interacción moderada en ocasiones, como en el caso de atovacuona-proguanil y los interferones). Si existen interacciones importantes o contraindicaciones cuando se utiliza algún otro tipo de medicación (por ejemplo existe interacción importante entre la doxiciclina y el metrotrexato) o si existen otras enfermedades acompañantes, información que siempre es tenida en cuenta por el médico del Centro de Vacunación Internacional al prescribir un tipo u otro de prevención.
ENLACES DE INTERÉS en ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y VIAJES
Esclerosis Múltiple España. FELEM. Consejos prácticos para viajar. http://www.esclerosismultiple.com/pdfs/2007/Viajar%20y%20EM.pdf
The National Multiple Sclerosis Society website. http://www.nationalmssociety.org/Living-Well-With-MS/Health-Wellness/Vaccinations
Multiple Sclerosis Society UK. Going abroad. http://www.mssociety.org.uk/ms-support/practical-and-financial-help/holidays-short-breaks-respite-care/going-abroad
Immunization in Patients With Multiple Sclerosis. Jonathan F. X. Cahill, Anthony Izzo, and Neeta Garg. Neurol. Bull. 2: 17-21, 2010
Immunizations and risk of multiple sclerosis: systematic review and meta-analysis. Farez M, Correale J. July 2011, Volume 258, Issue 7, pp 1197-1206
Yellow Fever Vaccination and Increased Relapse Rate in Travelers With Multiple Sclerosis. Farez M, Correale J Arch Neurolo. Vol 68 (NO. 10), Oct 2011.