LA DIARREA DEL VIAJERO

 

 

La diarrea del viajero (DV) es un síndrome clínico asociado al consumo de agua o alimentos contaminados que ocurre durante o poco después de viajar. Se trata del problema de salud más común con el que se encuentra el viajero y, dependiendo de distintos factores, puede afectar a un gran porcentaje de los viajeros a destinos de riesgo. Afecta más frecuentemente a personas que viajan desde áreas con altos estándares de higiene a otras en las que las condiciones higiénico-sanitarias son más precarias asociado al consumo de agua y alimentos (por toxinas biológicas, por productos químicos, etc.…).

La DV puede resultar de la infección por una gran variedad de patógenos intestinales. Las bacterias son el principal riesgo, estimándose que representan el 80% y el 90% de la DV de origen infeccioso, mientras que los virus intestinales representan sólo entre un 5% y un 8% de las mismas. Las DV por parásitos representan en conjunto aproximadamente el 10% de los diagnósticos y se dan generalmente a más largo plazo.

El riesgo de infección está muy relacionado con el destino, el tipo de viaje y el consumo de agua y alimentos. El riesgo es más bajo en viajes organizados con estancias en hoteles y es mayor en viajes más aventureros y de mayor duración. Aproximadamente se calcula que afecta a 30-70% de los viajeros, variando la incidencia según las características y la duración del viaje. Generalmente no es una enfermedad grave, pero puede arruinar unas vacaciones. En el 30% de los afectados el cuadro tendrá mayor gravedad y obligará a pasar algún día en cama y 1 de cada 100 precisará ser ingresado en un hospital. Además, el 15% mantendrá episodios diarreicos después del viaje.

El factor de riesgo más importante para la DV es destino de viaje, existiendo diferencias regionales tanto en el riesgo como en la causa de la diarrea. En este sentido se puede dividir el mundo en 3 grados de riesgo: bajo, intermedio y alto.


• Los países de bajo riesgo son: Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Japón y países de Europa septentrional y occidental.


• Los países de riesgo intermedio son los de Europa del Este, África del Sur, y algunas de las islas del Caribe.


• Las áreas de alto riesgo incluyen la mayor parte de Asia, el Oriente Medio, África, México, América Central y América del Sur.

 

SINTOMAS

La diarrea se define como tal cuando aparecen cuatro o más deposiciones sueltas en 24 horas, o tres o más en un periodo de 8 horas, si se acompaña de al menos de uno de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, calambres o dolores abdominales, fiebre, urgencia o dolor en la defecación. La mayoría tendrán menos de 6 deposiciones al día, pero un 20% llegan hasta 20 deposiciones. La fiebre y la sangre o moco en las heces son criterios de gravedad. Suele durar unos 3-5 días, aunque en el 25% se prolonga durante una o más semanas.

 

PREVENCIÓN

1).- Recomendaciones higiénicas relacionadas con el agua y los alimentos.

En relación a los alimentos es básico seguir una serie de medidas de prevención, entre las que destacan el comer los alimentos bien cocinados y preparados recientemente, evitar tomar ensaladas y verduras crudas y que las frutas tengan la piel intacta y sean peladas por el consumidor. Es muy importante también el valorar “donde se come”, en igual o mayor medida que lo que se come, ya que el factor más contribuye a la diarrea del viajero es la falta de higiene en los restaurantes locales.

En cuanto al agua de bebida es fundamental el no consumir agua sin garantías de higiene ni cubitos de hielo (pues se desconoce la calidad del agua empleada para hacerlos). Son bebidas seguras las aguas carbonatadas y refrescos con gas embotellados o enlatados (que deben ser abiertos en presencia del viajero) y el café y té preparados con agua hervida.

En caso de duda o de dificultad para adquirir agua con garantías de potabilidad, existen diversos métodos de potabilizar el agua, destacando la esterilización como el medio más seguro de obtener agua potable. También puede desinfectarse con lejía común (hipoclorito sódico) o con productos que liberan cloro o yodo. Ya más complejos, existen equipos portátiles que asocian un filtro y un desinfectante y que representan una buena opción para los viajeros de aventura.

**Para mayor información sobre los riesgos relacionados con el agua y los alimentos en los viajes y con las técnicas de potabilización, véanse los apartados “Agua y Alimentos” y “Potabilización del agua” de esta misma página Web**.


2).-Prevención con medicamentos.

2a.-Antibióticos: A pesar de que en diversos estudios los antibióticos han demostrado su eficacia en la prevención de la DV (disminuyendo su frecuencia de un 40% a un 4%), el uso de antibióticos para prevenir las diarreas (antibióticos profilácticos) durante un viaje sólo estará indicado para viajeros con determinadas características que les hace más sensibles a padecer diarreas graves o en casos de viajeros en los que la aparición de una diarrea súbita, aún corta, puede tener importantes consecuencias de índole laboral, económico o social sumadas a las molestias o gravedad clínica.

En la población sana general, el riesgo de reacciones adversas por el uso de antibióticos desaconseja el uso de estos fármacos en la mayoría de los casos, sumándose el hecho de que se crea una falsa sensación de seguridad que puede conducir al descuido de las medidas de higiene, con el consiguiente mayor peligro de desarrollo de una diarrea o de adquirir otras enfermedades no diarreicas pero también relacionadas con la falta de prevención en cuanto a la higiene, el agua y los alimentos.

2b.-Otros medicamentos: Actualmente no existe ningún medicamento comercializado en España que haya demostrado eficacia para la prevención de la diarrea.

El subsalicilato de bismuto se indica en otras regiones del mundo ocasionalmente como fármaco preventivo de la DV, con una eficacia que se calcula pueda disminuir el riesgo desde un 40% a un 14%.También se ha estudiado la eficacia de los probióticos y el uso del calostro de vaca en la prevención de la DV, con resultados no concluyentes y sin evidencia científica suficiente para apoyar el uso de los mismos en esta indicación. En cuanto al carbón vegetal tampoco existen datos fiables sobre su utilidad en profilaxis.

Es importante conocer que no deben usarse los fármacos “antidiarreicos” para la prevención de la DV, aunque si pueden estar indicados como tratamiento en cuadros diarreicos leves.

2c.- Vacunas: No hay vacunas que ofrezcan una protección general contra la DV. Pero sí hay vacunas específicas contra algunas enfermedades que cursan con diarrea, como la fiebre tifoidea y el cólera.

Destaca que la vacuna anticolérica oral comercializada en la actualidad (Dukoral®) está autorizada y se indica en muchos países para la prevención de la diarrea por un patógeno concreto (distinto al del cólera) que causa un gran porcentaje de las DV. Es la DV por Escherichia coli enterotoxigénica. La vacuna en esta indicación suele reservarse, como en el caso de la antibioterapia preventiva, para viajeros especialmente susceptibles o para aquellos en los que una diarrea puede tener mayores consecuencias. La duración de la protección es corta, de unos 3 meses, por lo que si se quiere mantener la protección deben tomarse dosis de refuerzo de forma periódica.


TRATAMIENTO

La mayoría de las diarreas se resuelven espontáneamente en unos días, con unas simples medidas básicas de tratamiento que el viajero puede aplicar por sí mismo. Si prolonga más o si es muy severa o se acompaña de fiebre alta, vómitos intensos o sangre en las heces se debe buscar atención médica, al igual que si persiste a la vuelta del viaje.

1).- Reposición de líquidos (Rehidratación).

Es la medida básica y fundamental. El tratamiento de la diarrea del viajero consiste básicamente en reponer líquidos y mantener una dieta apropiada. En la mayoría de los casos la ingesta adecuada de cualquier tipo de líquidos es suficiente, no siendo necesarias las fórmulas específicas de rehidratación. El uso de sobres de rehidratación oral puede ser más importante en los niños pequeños y en personas de edad avanzada o enfermedades crónicas. Existen preparados comerciales de fácil manejo y cuya adquisición antes de iniciar un viaje a los trópicos es conveniente. Si no se dispone de sobres de rehidratación oral, se puede usar un sustituto que se prepara con 1 litro de agua, una punta de cuchillo de sal, otra de bicarbonato sódico, 2 cucharadas soperas de azúcar y el zumo de un limón; se tomarán las mismas cantidades que en el caso de los sobres de rehidratación oral (una cuchara contiene un volumen de 5 ml).

Cuando se padece una diarrea, hay que seguir tomando alimento. Es totalmente infundada la idea de que no se puede comer. Los alimentos más adecuados cuando se padece una diarrea son alimentos suaves de fácil digestión –sopas, arroz, zanahorias, patatas hervidas, pescado blanco o carne de pollo cocido o a la plancha, pan blanco tostado, manzana rallada o asada, yogures bioactivos...-. Los lactantes deben continuar la lactancia, sea materna o de biberón y los niños deben seguir una dieta blanda, similar a la de los adultos, respetando su bajo nivel de apetito debido a la enfermedad.

2).- Antidiarreicos.

Los antidiarreicos son fármacos que disminuyen la motilidad intestinal. Pueden indicarse en las diarreas leves y moderadas, pero están contraindicados en diarreas con fiebre o presencia de sangre en las heces. También están contraindicados en niños menores de 2 años o en personas que padecen colitis ulcerosa.

La loperamida, el fármaco antidiarreico más utilizado a nivel mundial, se utilizará a dosis de 2 comprimidos (4 mg) tras la primera deposición diarreica, seguidos de 1 comprimido (2 mg) después de cada deposición sin pasar de 8 comprimidos al día. Existen presentaciones en solución, que pueden administrarse (a dosis ajustadas) a niños a partir de los 2 años, aunque en la práctica no es un fármaco de uso habitual en viajeros pediátricos.

3).- Antibióticos.

El uso de antibióticos generalmente sólo se indica en la diarrea del viajero grave (presencia de sangre en las heces, fiebre alta o cuando hay un gran número de deposiciones líquidas diarias) o en personas en las que una diarrea infecciosa puede tener mayores consecuencias, como viajeros inmunodeprimidos o que padecen enfermedades inflamatorias intestinales o personas que toman determinados fármacos, etc. Es en este tipo de viajeros en los que se recomienda llevar estos medicamentos en su botiquín de viaje.

Para un correcto uso de los antibióticos en lo posible se debe consultar a un médico de forma previa, pero en caso de no ser posible-o fácil-, puede estar indicado el autotratamiento siguiendo unas pautas establecidas para el viajero con anterioridad. Los fármacos más utilizados son las flouroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino…), pero en niños y embarazadas están contraindicadas y se recomienda en su lugar el uso de azitromicina.

El uso de antibióticos, sea preventivos o usados como tratamiento una vez aparecida la diarrea es más importante en pacientes inmunocomprometidos, debido a la gravedad que la infección puede adquirir al carecer de la correcta protección del sistema inmune, pero no debemos olvidar que en los pacientes con VIH en tratamiento con antirretrovirales es fundamental comprobar las posibles interacciones del fármaco de base con el antibiótico a prescribir. La siguiente tabla muestra ejemplos de las posibles interacciones entre los fármacos más utilizados para la DV y los utilizados como antirretrovirales, pero debido al continuo desarrollo y aparición de nuevos fármacos antirretrovirales, es conveniente comprobar las posibles interacciones en entidades de prestigio, como en la página Web al respecto de la Universidad de Liverpool. (http://www.hiv-druginteractions.org)

 

 

Interacciones potenciales entre antirretrovirales y antipalúdicos

Fármaco

Antirretroviral

 

Inhibidores de la Proteasa

ITINs

ITINNs

Antibiótico

Fluorquinolonas

No hay interacciones significativas

No hay interacciones significativas

No hay interacciones significativas

Macrólidos

(incluyendo la Azitromicina)

Posible incremento de niveles de Claritromicina con: Ritonavir, Lopinavir y Atazanavir.

Posible descenso de niveles Zidovudina con la Claritromicina

NO hay datos con azitromicina

Interacción potencial con la Claritromicina: Efavirenz, y Nevirapine)

Rifaximina

No hay datos

No hay datos

No hay datos

ITIN: Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos. ITINN: Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos.

 

ENLACES DE INTERÉS EN DIARREA DEL VIAJERO

Sanidad Exterior (MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad) . Viajes Internacionales y Salud. Capítulo 3: Riesgos Sanitarios Medioambientales. http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/docs/CAPITULO-3.pdf

CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Travel health. Yellow Book. Chapter 2. Travelers Diarrhea http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-2-the-pre-travel-consultation/travelers-diarrhea.htm

CATMAT (Committee to Advise on Tropical Medicine and Travel). Statement on Travellers’ Diarrhea. http://www.collectionscanada.gc.ca/webarchives/20071225071828/http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/01vol27/27sup/acs3.html

ViajarSano.com (Laboratorio farmacéutico GSK. Información avalada por la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional) http://www.viajarsano.com/home.html

Viajartranquilo.com (Laboratorio farmacéutico Menarini) http://www.viajartranquilo.com/