LEGIONELOSIS
Epidemiología y Situación mundial (2012)
EPIDEMIOLOGÍA
La Legionella es una bacteria Gram negativa con amplia capacidad de sobrevivir en un amplio rango de condiciones, multiplicándose fácilmente entre 20 y 40 º C y destruyéndose a 70 º C. El género Legionella integra la especie L.pneumophila, de la que se han descrito al menos 14 serogrupos. El serogrupo que causa más frecuentemente infección en humanos, y que es también la más presente en el medio ambiente, es el serogrupo 1.
La legionelosis es una enfermedad bacteriana de origen ambiental que presenta fundamentalmente dos formas clínicas diferenciables: la enfermedad pulmonar o “Enfermedad del Legionario” y la forma no neumónica, conocida como “Fiebre de Pontiac”, que se manifiesta como un síndrome febril agudo y autolimitado.
- La Neumonía por Legionella es clínicamente indistinguible de otras neumonías atípicas (fiebre alta, tos seca, dolor abdominal y diarrea en ocasiones, mialgias, cefalea intensa y anorexia). Con frecuencia requiere hospitalización, aunque la tasa de letalidad supone menos del 5% si se instaura tratamiento antibiótico adecuado, subiendo hasta un 15-20% sin él. En los casos nosocomiales, de gran importancia en esta enfermedad, la letalidad aumenta y puede llegar al 40% y aún más si afecta a paciente inmunodeprimidos.
- La Fiebre de Pontiac es una forma más benigna, que cursa de forma autolimitada, y que no produce neumonías ni casos letales. Se postula que puede ser más una reacción a la inhalación antigénica que una respuesta a una invasión bacteriana real. Los pacientes se restablecen espontáneamente tras 2- 5 días sin tratamiento específico.
La infección por Legionella puede ser adquirida fundamentalmente en 2 grandes ámbitos, el comunitario y el hospitalario. En ambos casos la enfermedad puede estar asociada a varios tipos de instalaciones y de edificios, y puede presentarse en forma de casos aislados o esporádicos o en forma de brotes o agrupaciones de casos.
El diagnóstico se realiza mediante el aislamiento del microorganismo causal en medios especiales o por su demostración por técnicas de inmunofluoresceina directa, ya sea en muestras de tejido afectado o en secreciones respiratorias. También se puede demostrar detectando sus antígenos en orina (por radioinmunoanálisis), o por la demostración de un incremento del cuádruple o más del título de anticuerpos inmunofluorescentes entre el suero de fase aguda y el extraído de tres a seis meses después.
En cuanto al reservorio y fuente de infección, la Legionella es considerada una bacteria ambiental, ya que su nicho natural son las aguas superficiales de lagos, ríos o estanques. Desde estos reservorios naturales, la bacteria puede pasar a colonizar los sistemas de abastecimientos de las ciudades y así se incorpora a los sistemas de agua sanitaria u otros que requieran agua para su funcionamiento. Estas instalaciones en ocasiones favorecen el estancamiento del agua y la acumulación de desechos y productos que sirven como nutrientes a la bacteria, favoreciendo así la multiplicación de la bacteria, a una temperatura adecuada, hasta alcanzar concentraciones infectantes para el hombre.
La transmisión se produce básicamente por inhalación de aerosoles con un nº suficiente de bacterias, no existiendo evidencias de transmisión de persona a persona. El agua contaminada supone un riesgo solamente cuando se dispersa en la atmósfera en forma de aerosol (dispersión de un líquido o sólido en el aire). El riesgo aumenta cuando se reduce el tamaño de las gotas en suspensión, porque las gotas quedan más tiempo es suspensión, y sólo gotas inferiores a 5 micrómetros son capaces de penetrar en los pulmones. El riesgo para los viajeros se produce por la mayor exposición a fuentes de agua en aerosol contaminada, como son, por ejemplo, los sistemas de aire acondicionado, las torres de enfriamiento, las duchas y las bañeras de hidromasaje, jacuzzis y spas, con un incorrecto mantenimiento, a los que se expone el viajero en hoteles, campings, y, característicamente, en viajes de crucero. Según los CDC, el 20% de los casos de Legionella a nivel global se producen en viajeros.
El periodo de incubación de la enfermedad neumónica oscila normalmente entre 2 y 10 días, aunque en la Fiebre de Pontiac es sensiblemente más corto, de 5 a 66 horas. La transmisibilidad, desde el agua, persiste mientras persista la contaminación de la fuente de infección a concentraciones suficientes.
La susceptibilidad a la enfermedad es universal, pero afecta con mayor frecuencia a individuos del grupo etáreo comprendido entre los 40 y los 70 años, presentándose de dos a tres veces más en varones que en mujeres y siendo rara su aparición en niños. También es más frecuente la infección en sujetos inmunodeprimidos, diabéticos, pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, individuos fumadores y alcohólicos.
SITUACIÓN MUNDIAL
La legionelosis es una enfermedad ampliamente diseminada. Se han descrito casos en América del Norte, Australia, África y Europa, notificándose más en países industrializados. Se detectan casos esporádicos todo el año, pero con más frecuencia aparecen, al igual que los brotes, en verano y otoño. La proporción de neumonías de origen comunitario causadas por L.pneumophila se estima en torno a un 0,5-5% del total de las mismas.
A pesar de que la legionelosis es un problema bien conocido, los datos son muy escasos en los países en desarrollo, ya que no existen redes adecuadas de vigilancia y notificación de casos. Habida cuenta que los entornos de riesgo y las poblaciones vulnerables se encuentran en todo el mundo, es seguro que el problema de la Legionella no es realmente conocido en estas regiones.
En EEUU, según datos de los CDC, entre 8.000 y 18.000 personas son hospitalizadas con legionelosis. Recientemente, los CDC americanos han incluido los viajes como un factor de riesgo para la legionelosis, habiendo detectado que más del 20% de los casos notificados de esta enfermedad se relacionaban con algún tipo de viaje.
En Europa, es una enfermedad infrecuente, generalmente notificada en forma de infecciones aisladas, con tasas de incidencia (según los ECDC) de 1,16 casos/100.000 habitantes, a pesar que ésta se ha incrementado en el 17% entre 2009 y 2010. El mayor número de casos se registra en Francia, España e Italia, que representan el 62% de los casos europeos. En 2011 se notificaron dos brotes de mayor entidad, uno en Italia (17 casos) y otro en Grecia (15 casos).
En España, según los datos obtenidos de la vigilancia epidemiológica de la enfermedad, se detecta un aumento en la frecuencia de casos de un 52% desde 1997 (191 casos declarados) hasta el momento actual (1315 casos en 2009). Esto se debe probablemente a una mejora en la detección y en la notificación de la enfermedad, más que por un aumento de la incidencia real de la enfermedad.
Cabe destacar también que nuestro país forma parte del “Grupo europeo para el estudio de la legionelosis asociada a viajes” (EWGLINET). Este grupo está a su vez integrado en el grupo EWGLI (Grupo europeo para el estudio de infecciones por Legionella). Esta red de estudio de legionelosis asociada a viajes ha detectado un considerable aumento en los casos desde que empezó a funcionar, pasando de menos de100 casos en 1989 hasta los casi 1.000 del año 2007. El aumento en el nº de casos no sólo viene dado por el aumento real de la de la incidencia, si no que es también, en gran medida, producto de la mejora en la notificación y en el mayor uso de técnicas de diagnóstico específicas (sobre todo por la amplia utilización de la detección de antígenos en orina en los últimos años). Los países con más casos asociados son Francia, Italia, España y Turquía, incluyendo casos en viajeros interiores (por su propio país).
