INFECCIONES NEUMOCÓCICAS
Epidemiología y Situación Mundial (2012)
EPIDEMIOLOGÍA
Como su nombre indica, el Streptococcus pneumoniae o Neumococo es el agente etiológico de las infecciones neumocócicas. Es un coco Gram. + generalmente capsulado. Su virulencia depende de esta cápsula, del polisacárido capsular, ya que gracias a éste, el microorganismo es capaz de escapar a la fagocitosis y a la acción del complemento. Las cepas no capsuladas no son patógenas. Así mismo es el polisacárido capsular el que permite la clasificación del neumococo en 90 tipos serológicos distintos y es también responsable de la creación de los anticuerpos protectores, confiriendo una inmunidad que es característicamente tipoespecífica, de manera que la infección o vacunación con un tipo no protege de la infección por los restantes.
El S. pneumoniae tiene predilección por el tracto respiratorio, con eventual invasión, por continuidad o a distancia, gracias a su capacidad bacteriémica. Las características clínicas de la infección están determinadas por el sitio de infección y las características del huésped y del agente, variando entre la portación por individuos sanos o la faringitis leve hasta la septicemia fulminante o la meningitis. Habitualmente se separan en infecciones invasoras o sistémicas (neumonía, septicemia, meningitis, etc.) y localizadas o no invasoras (otitis media, sinusitis, conjuntivitis, artritis, etc.).
La acción patógena depende de muchos factores, ya que el neumococo se comporta con frecuencia como un microorganismo oportunista, dependiendo no sólo de la presencia de neumococos virulentos, sino de la aparición de factores en el huésped que disminuyen los mecanismos naturales de defensa. Por este mismo motivo, la mayor incidencia de infecciones neumocócica se presenta en niños menores de 2 años, cuya inmadurez del sistema inmune hace más difícil la respuesta adecuada a los antígenos polisacáridos y, por tanto, la defensa eficaz contra los mismos.
El microorganismo se instala inicialmente en la nasofaringe y desde aquí, si las condiciones son adecuadas, puede infectar las vías respiratorias superiores e inferiores. Así, si las defensas iniciales no son capaces de detener la infección, pueden invadir el torrente sanguíneo originando bacteriemia y diseminación a distancia.
Es el principal agente etiológico de las otitis medias agudas bacterianas, siendo responsable de más del 50% de los casos y provocando frecuentes otitis de tipo recurrente. También es responsable de un tercio aproximado de las sinusitis agudas, más frecuentes en adultos que en niños, y que pueden ser el foco inicial de algunas meningitis causadas por este microorganismo. Se estima asimismo que entre un 15-30% de todas las neumonías son debidas a neumococos y que éstos son el agente etiológico más frecuente de las neumonías de origen comunitario.
También es uno de los agentes que más frecuentemente originan meningitis en niños (junto al meningococo, es decir, a Neisseria meningitidis), siendo la infección meníngea la primaria en sólo un 20 % de los casos. El resto son consecuencia de la diseminación desde otros focos, como otitis medias, sinusitis, neumonías o la presencia de una fístula pericraneal previa. Causa en general una meningitis muy grave, más virulenta que la causada por otros microorganismos.
El diagnóstico presuntivo es clínico y epidemiológico y se confirma por técnicas de laboratorio. Se recogerán diferentes muestras (sangre, LCR, secreciones, etc.), según el lugar de la infección, tanto para cultivo como para otras determinaciones analíticas. El diagnóstico de certeza se hace por demostración del microorganismo.
El reservorio y la fuente de infección son exclusivamente humanos, tanto individuos enfermos como portadores sanos (fuente principal de infección). El microorganismo coloniza con frecuencia la región nasofaríngea de individuos sanos, que pueden ser portadores intermitentes o permanentes durante semanas o meses, según las características del agente y de la eficiencia de los mecanismos inmunitarios del huésped. Son habituales tasas de hasta el 25-50% de portadores, especialmente en preescolares y en individuos institucionalizados. Son más bajas en adultos, salvo que convivan con niños. La portación es mayor en los meses fríos en países de clima templado. El factor más importante en la interrupción de la colonización es la producción local de IgA, que dificulta la adhesión bacteriana a la mucosa respiratoria. El intervalo entre colonización y enfermedad no está claro, probablemente es breve y variable. Los determinantes para este paso son la virulencia del germen y los mecanismos defensivos del huésped.
La infección neumocócica se transmite exclusivamente por contacto directo, por inhalación de las gotas de Pflügge y los núcleos goticulares de Wells provenientes de la respiración de un individuo generalmente sano, aunque portador del microorganismo. La transmisión es frecuente, pero no así la enfermedad clínica de los contactos, por la eficacia de los mecanismos defensivos normales de las vías respiratorias. El ambiente externo y los fómites no son habitualmente fuente de infección, salvo si existe un contacto muy reciente con las secreciones respiratorias. En viajeros el riesgo es similar al de poblaciones no viajeras, aumentando según la edad (primera infancia y >60 años), el estado inmunitario y en viajes donde se producen hacinamientos o convivencia con grandes grupos de personas (viajes de crucero, peregrinaciones masivas…)
El periodo de incubación de la enfermedad es breve y variable, habitualmente de 1 a 3 días, cuando la infección proviene de fuente exógena. El periodo de transmisibilidad es desconocido, durando lo que dure su diseminación por gotitas respiratorias desde enfermos o portadores. Si se conoce que se interrumpe la transmisión a las 24 horas desde la instauración de un tratamiento antibiótico eficaz, aunque no con una certeza total en todos los casos.
La susceptibilidad a la enfermedad está condicionada por muchos factores, destacando la edad y la condición inmunológica. En general, el riesgo es mayor entre los 6-24 meses de edad y a edades avanzadas. También son muy susceptibles los individuos con algún tipo de inmunodeficiencia, sea congénita o adquirida.
La infección por un serotipo produce inmunidad permanente, pero sólo contra el mismo y no contra otros serotipos.
SITUACIÓN MUNDIAL
Las infecciones neumocócicas presentan una endemicidad continua, siendo más frecuente en países en vías de desarrollo y en grupos socioeconómicos bajos. Pero por lo general es de aparición esporádica en países desarrollados, aunque pueden surgir epidemias en grupos cerrados. Su incidencia es máxima en invierno y primavera en zona templadas, lo que se corresponde lógicamente con la forma de transmisión (aérea, de persona a persona). Las epidemias de gripe, por la alteración de la mucosa respiratoria y otros factores, predisponen una mayor incidencia de enfermedad neumocócica.
Hadj 2008. Mecca (Fuente: Al Jaazera English)
Según datos de la OMS, las enfermedades causadas por Streptococcus pneumoniae constituyen un importante problema mundial de salud pública. En el año 2000, se calcula se produjeron alrededor de 14,5 millones de episodios de enfermedad neumocócica grave, lo que ocasionó cerca de 826.000 muertes en niños de 1 a 59 meses, de los que unos 91.000 eran niños VIH-positivos. Destaca que, de las muertes en los niños VIH- negativos, más del 61% se produjo en diez países africanos y asiáticos (India 27%, China 12%, Nigeria 5%, Pakistán 5%, Bangladesh 4%, Indonesia 3%, Etiopía 3%, Congo 3%, Kenya 2%, y Filipinas 2%). En 2007, la OMS recomendó ya el uso de vacunas contra el neumococo en todos los países, insistiendo en la más alta prioridad para aquellos países con altas tasas de neumonía secundaria y de mortalidad en menores de cinco años.
Se han descrito epidemias recurrentes en Sudáfrica y existen otros lugares con elevada incidencia, como Papua-Nueva Guinea, probablemente debido a un elevado nº de portadores y la existencia de un estrecho contacto interpersonal.
En EEUU, país del que se tienen más datos, la tasa anual de incidencia de infecciones neumocócicas en 1997 fue de 15-30 casos/100.000 habitantes, elevándose a 50-83/100.000 en mayores de 65 años y hasta 160/100.000 en menores de 2 años. En adultos predomina la neumonía bacteriémica pero en los niños el sitio primario de infección fue más variable. En 2007 las estimaciones fueron de 40.000 casos y 4.400 muertes por enfermedad neumocócica invasiva (bacteriemias y meningitis) en este país y en 2008 la incidencia global de la enfermedad neumocócica invasiva en los Estados Unidos se calculó en los 14,5 casos por 100.000 habitantes.
En Europa la incidencia de enfermedad invasiva por neumococo oscila entre el 0,4 casos por 100.000 habitantes y los 20 casos por 100.000 .Debe tenerse en cuenta que las estrategias de vigilancia de son muy heterogéneas según regiones de Europa, lo que ha dificultado la comparación de datos. Las grandes variaciones en la incidencia es probable que reflejaran tanto verdaderas diferencias como diferencias en el diagnóstico y vigilancia. Ya en 2010, con grandes mejoras en la vigilancia promovidas por los ECDC, se dispone de más y mejores datos de incidencia de esta enfermedad. Durante ese año se registraron 21.565 casos de enfermedad neumocócica invasiva en el total de los 26 países de la UE / EEE. Las tasas de notificación más altas fueron entre los niños menores de un año (18,54 por 100 000)y en los adultos de 65 años o más (15,59 por 100 000).
