ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA
Epidemiología y Situación Mundial (2019)
EPIDEMIOLOGÍA
Dentro de la denominada de forma genérica como Enfermedad Meningocócica se incluyen varios cuadros clínicos transmisibles producidos por una bacteria, la Neisseria meningitidis, que no siempre produce afectación meníngea. N.meningitidis es un diplococo gramnegativo del que existen tipificados 12 serogrupos según su polisacárido capsular, de los que los más importantes desde el punto de vista epidemiológico son los serogrupos A, B, C, W e Y, ya que a ellos pertenecen la mayoría de las cepas responsables de enfermedad invasiva.
Generalmente las manifestaciones clínicas se inician con síntomas de faringitis o amigdalitis y en los días posteriores aparecen los síntomas de meningitis aguda o de sepsis aguda, con aparición de exantema (maculopapular, petequial o equimótico), CID y shock. Otras manifestaciones menos frecuentes son neumonías, sinusitis, otitis media, pleuritis, artritis y pericarditis. En el neonato o el lactante el cuadro aparece de forma insidiosa, con vómitos, fiebre e irritabilidad, pudiendo ser muy orientativa la existencia de tensión a nivel de la fontanela craneal. La letalidad sin tratamiento llega a superar el 50%. A pesar de un tratamiento correcto se mantiene en un 5-10% y por ello es fundamental recordar que ante la sospecha de enfermedad meningocócica debe enviarse al paciente a valoración hospitalaria pero previamente se habrá iniciado el tratamiento empírico con una dosis de bencilpenicilina im.
El diagnóstico presuntivo es clínico y epidemiológico y se confirma por técnicas de laboratorio. Se recogerán muestras de sangre para cultivo y otras determinaciones analíticas y muestras de LCR para frotis, cultivo y otras pruebas. El diagnóstico de certeza se hace por la demostración del microorganismo.
El reservorio y la fuente de infección son exclusivamente humanos, tanto individuos enfermos y portadores sanos (fuente principal de infección). La tasa de portadores sanos varía con la edad siendo baja en lactantes y situándose ya en un 5-11% en adultos. Se han descrito tres tipos de portadores: a) los portadores transitorios, que mantienen ese estado días o semanas, b) los portadores crónicos, que trasmiten la enfermedad durante periodos largos de tiempo, de hasta 2 años o más, y c) los portadores intermitentes, que presentan colonizaciones repetidas durante cortos periodos de tiempo.
La Enfermedad Meningocócica se transmite exclusivamente por contacto directo, por medio de las gotas de Pflügge y los núcleos goticulares de Wells. Dada la fragilidad del agente fuera del organismo humano, los fómites (pañuelos, ropas...) carecen de importancia epidemiológica. La puerta de entrada del microorganismo es la rinofaringe.
El periodo de incubación de la enfermedad oscila entre 2 y 10 días, (aunque generalmente es de 3 a 4 días) desde la exposición hasta la aparición de los primeros síntomas.
En cuanto a la susceptibilidad a la enfermedad es variable de unas personas a otras. En algunas personas el estado de portador ocasiona protección y en otras provocará posteriormente infección clínica. Se sospecha que se debe a factores inmunitarios específicos e inespecíficos y a la integridad de la mucosa rinofaríngea del huésped, así como a la virulencia de la cepa del germen. El riesgo es mayor en los primeros momentos como portador, pero a los 7-10 días ya se ha iniciado la producción de anticuerpos y el riesgo disminuye. En los viajeros el riesgo es mayor en trabajadores de la salud y en aquellos que conviven o trabajan en estrecho contacto con la población local, en áreas endémicas (por ejemplo, el cinturón africano de la meningitis) o donde hay brotes, especialmente si la estancia es por un largo período. La incidencia global de meningitis meningocócica en viajeros se estima en alrededor de 0,4/100.000 viajeros al mes.
También la edad es un factor de riesgo para la enfermedad, y varía según el serogrupo responsable. El serogrupo B afecta sobre todo a niños y adolescentes, el C afecta a grupos más amplios de edad, el A a adultos jóvenes y el Y a los ancianos.
Existen otros factores favorecedores de la infección, como son factores ambientales (hacinamiento en etapas de otoño e invierno, por ejemplo), infecciones respiratorias virales concomitantes, alteraciones inmunes, etc.
SITUACIÓN MUNDIAL
La enfermedad está ampliamente distribuida por todo el mundo, pero con patrones epidemiológicos algo diferentes.
En Europa, la incidencia de enfermedad meningocócia oscila entre 0.2 y 14 casos por 100.000 habitantes y la mayoría de los casos son causados por cepas del serogrupo B, particularmente en países que han introducido vacunas conjugadas meningocócicas del serogrupo C.
Australia y Nueva Zelanda presentan un patrón similar, aunque en Australia, el porcentaje de casos de meningitis debidos al serogrupo W han aumentado del 4% al 30% durante el intervalo de 2 años entre 2013 y 2015.
En las Américas, la incidencia de la enfermedad meningocócia está en el rango de 0.3 a 4 casos por 100.000 habitantes. En los Estados Unidos, la mayoría de los casos son causados por los serogrupos B, C y los serogrupos Y y W son más ocasionales, pero su incidencia comenzó a ser preocupante a partir de la década de los 90. En América latina, los serogrupos B y C causan la mayoría de los casos.
Los datos, limitados, sugieren que en Asia, la mayoría de los casos de enfermedad meningocócia son causados por meningococos pertenecientes al serogrupo A o C.
Asia ha presentado algunas grandes epidemias de enfermedad meningocócica en los últimos 30 años (China 1979 y 1980, Vietnam 1977, Mongolia 1973-1974 y 1994-1995, Arabia Saudí 1987, Yemen, 1988, India, 1966,1985 y 2005, Bhutan 1985, Nepal 1982-1984). También se han registrado epidemias en Europa y en las Américas durante los últimos 30 años, pero no han llegado a los niveles de incidencia muy alta de epidemias en otras partes del mundo.
Aunque la enfermedad meningocócica ocurre con frecuencia en forma de casos dispersos, aparentemente no relacionados, o en pequeños brotes, en algunas regiones la situación endémica puede alternar con epidemias devastadoras e imprevisibles. Este es el caso del cinturón africano de la meningitis -región en el África subshariana que se extiende desde Senegal a Etiopía-. En esta región, habitada por alrededor de 300 millones de personas, la incidencia de la enfermedad meningocócica presenta picos y ocasionalmente ha alcanzado tasas de hasta 1.000 casos por 100.000 habitantes, característicamente durante la estación seca en la región, de diciembre a junio. En períodos no epidémicos, la tasa de enfermedad meningocócica en esta región es de aproximadamente 5 a 10 casos por 100.000 habitantes. Históricamente, los meningococos del serogrupo A han sido la causa principal de meningitis en África y representaban alrededor del 80 al 85% de todos los casos, hasta la introducción de la vacuna antimeningocócica conjugada contra ese serogrupo, MenAfriVac®, , que ha hecho disminuir drásticamente los casos de meningitis meningocócica en el África subsahariana.
Como se ha comentado, históricamente, los meningococos del serogrupo A han sido los responsables, en esta región, de un nivel de enfermedad endémica bajo constante, intercalado con epidemias, siendo los principales causantes de las epidemias de meningitis en África (80-85% de todos los casos). Con la introducción de la vacuna antimeningocócica conjugada (MACV/PsA -TT; MenAfriVAC®, Serum Institue of India, Ltd.), los casos de meningitis meningocócica del serogrupo A han disminuido drásticamente en el África subsahariana.
De 2010 a 2017, el proyecto de vacunas contra la meningitis (MVP), una asociación -financiada por la Fundación Gates- entre el "Program for Appropiate Technology in Health" (PATH) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), desarrolló exitosamente, probó, licenció e introdujo una nueva y asequible vacuna conjugada contra el meningococo del serogrupo A, MenAfriVac®, en el África subsahariana. Entre 2010 y 2016, más de 260 millones de africanos han recibido una dosis de la vacuna en campañas dirigidas fundamentalmente a los niños/jóvenes de 1 a 29 años. El impacto de salud pública ha sido dramático con la eliminación de las infecciones meningocócicas del grupo A en aquellos países en que se ha utilizado la vacuna a escala de salud pública. Sin embargo, con la disminución de la enfermedad causada por el serogrupo A, las epidemias del serogrupo X están aumentando en muchos países africanos, como en Níger, Ghana, Kenia, Togo y Burkina Faso. Las epidemias del serogrupo C también están aumentando en la región, como lo demuestra el reciente brote de enfermedad meningocócica debido al serogrupo C ocurrido en Níger en 2015, que resultó en 5.855 casos y 406 muertes. El serogrupo W también se ha visto implicado en grandes epidemias en África, por ejemplo, durante la epidemia de Gambia en 2012, con una tasa de incidencia de 1.470 casos del serogrupo W por 100.000 habitantes, se observó, sobre todo en niños <12 meses de edad.
En las peregrinaciones a la Meca, Arabia Saudí, debido a la masificación e intenso contacto entre peregrinos, han ocurrido varios brotes severos de meningitis, con síntomas que generalmente aparecen ya en los países de origen de los peregrinos (al retorno de la peregrinación). En 1987 el serogrupo A fue responsable de un brote en 2.000 peregrinos del Hadj, lo que condujo a la introducción de la obligatoriedad de la vacunación con vacuna polisacárida bivalente (contra los serogrupos A y C) en 1988 como requisito de entrada para el Hadj y la Umrah. En el año 2000, se asoció también un brote internacional de infección meningocócica por serogrupo W con la peregrinación al Hadj. Se notificaron a la OMS más de 330 casos de peregrinos o de contactos de peregrinos de 12 países entre el 28 de febrero de 2000 y el 26 mayo de 2000. Por este motivo, a partir del año 2001, se recomendó a los peregrinos la vacunación tetravalente (A, C, W, Y), en lugar de la bivalente, pero la vacunación cuadrivalente no fue del 100% y los casos de meningitis por N.meningitidis Wasociados al Hadj se repitieron en 2001. Es a partir de 2002 cuando se decide que la vacuna cuadrivalente sea un requisito de entrada para todos los peregrinos que realizan el Hadj y la Umrah.
En España se considera una enfermedad endémica y está dentro de las denominadas Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDOs). El serogrupo B ha sido el mayoritario, representando durante la década de los años 80 entre un 80% y un 90% de los casos analizados en el Laboratorio Nacional de Referencia. Sin embargo, a finales de esa misma década se pudo observar un incremento gradual en el porcentaje de casos de enfermedad meningocócica producidos por cepas de serogrupo C. Este incremento fue más acusado a partir de 1994, de forma que durante 1996 y 1997 este serogrupo pasó a ser el mayoritario. A partir del año 2000, tras cinco años de aplicación en España de las nuevas vacunas conjugadas, dentro del calendario vacunal infantil, el descenso en el número de casos provocados por el serogrupo C ha sido dramático, situándose dicho descenso en torno al 90% en 2004. La caída en el número de casos de este serogrupo no ha venido acompañada de un aumento en las tasas del serogrupo B. Los serogrupos Y y W presentan un mayor número de casos en los últimos años, pero este aumento es aún poco significativo, por lo que parece que no se ha observado, de momento, un fenómeno de reemplazamiento.
Respecto a los serogrupos más presentes actualmente en nuestro país, el serogrupo B mostró una disminución espontánea de la incidencia desde la temporada 2006-2007, especialmente en menores de 5 años, siendo solo ligeramente ascendente en mayores de 45 años. Respecto al serogrupo C, como se ha comentado, hay un descenso marcado desde la introducción de la vacuna conjugada, aunque en la temporada 2016-2017 se detectó un ligero incremento de casos entre menores de 5 años y mayores de 65. En cuanto al serogrupo W, España podría ser el segundo país europeo en el cual el serogrupo sería endémico. En el intervalo entre las temporadas 1999-2000 a 2016-2017 la evoluación era irregular, pero en la temporada 2017-2018 este serogrupo ya ocupaba el segundo lugar, con 48 casos detectados, por detrás del meningococo B, con 137 casos, y superando los 39 casos del serogrupo C. Finalmente, el serogrupo Y también presenta tendencia al incremento y, con 35 caos en la temporada 2017-2018, ocupa el cuarto puesto, aproximándose a los 39 del serogrupo C.
