FIEBRE AMARILLA
Epidemiología y Situación Mundial(2017)
EPIDEMIOLOGÍA
La Fiebre Amarilla es una enfermedad infecciosa endemoepidémica producida por un virus perteneciente al género Flavivurus. Es la principal enfermedad sometida al Reglamento Sanitario Internacional (2005) vigente.
La enfermedad es de clínica aguda, de duración breve y gravedad variable. Los casos más leves presentan un cuadro pseudogripal inespecífico. En casos más graves, los ataques típicos se caracterizan por cursar en dos fases. Se inicia con un cuadro gripal intenso, con fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, postración, nauseas y vómitos. Se acompaña de ictericia moderada, leucopenia y en ocasiones albuminuria. La mayoría de los caso se resuelven en esta fase, pero en un 15% de los casos, tras una breve remisión, (de horas a un día) el trastorno evoluciona a un cuadro grave con insuficiencia hepática y renal, manifestaciones hemorrágicas, como epistaxis, gingivorragia, hematomas y melenas, y finalmente shock por fallo multiorgánico. En un 20- 50 % de los casos graves se produce la muerte, aunque en regiones endémicas la letalidad es menor.
El diagnóstico es clínico y epidemiológico y se confirma por técnicas de laboratorio, mediante el aislamiento del virus, del antígeno o del genoma vírico en tejidos, sangre u otros fluidos corporales. También es posible la confirmación diagnóstica mediante la demostración de la elevación de anticuerpos específicos en sueros obtenidos en la fase aguda y en la de convalecencia. El examen postmortem, demostrando las lesiones típicas hepáticas refuerza el diagnóstico.
En cuanto al reservorio en la F. amarilla se distinguen 2 tipos, según los dos ciclos epidemiológicos que se dan en esta enfermedad, el ciclo selvático y el ciclo urbano: a) en el ciclo selvático son los primates los principales reservorios del virus (y tal vez los marsupiales) junto a los mosquitos, de los géneros Haemagogus y Aedes, b) en el ciclo urbano el reservorio es el hombre enfermo vinculados a mosquitos del género Aedes.
La enfermedad se transmite por medio de la picadura de un mosquito. En las zonas urbanas y en algunas rurales se da fundamentalmente por mosquitos de la especie Aedes aegypti, que es un mosquito esencialmente doméstico, activo durante el día, y que no pica a temperaturas menores a 23ºC, lo que explica que la enfermedad sólo sea endémica en zonas tropicales y a menos de 2500 metros de altitud. En el ciclo selvático actúan distintas especies de mosquitos del género Haemagogus, que mantienen la enfermedad entre los monos en América del Sur. Existen otros vectores, como Aedes albopictus, que puede combinar los ciclos selvático y urbano, sobre todo presente en Brasil y EEUU. En África Oriental el vector en los monos es fundamentalmente Aedes africanus y las especies semidomésticas A.bromeliae y A.simpsoni transmiten el virus del mono al hombre. En África Occidental se encuentran como vectores semidomésticos a las especies A. furcifer-taylori y A. luteocephalus.
El periodo de incubación de la enfermedad va de 3 a 6 días desde la exposición (picadura del mosquito).
El periodo de transmisibilidad, entendida como desde el ser humano enfermo al mosquito (ya que no se da la transmisión directa persona a persona) empieza desde poco antes de comenzar la fiebre hasta los 5 primeros días de la enfermedad. El periodo de incubación en A.aegypti es de 9 a 12 días y una vez infectado permanece así toda su vida. Se ha documentado la transmisión transovárica en los mosquitos, lo que contribuye a la persistencia de la infección en los mosquitos.
La susceptibilidad es alta, pero la enfermedad confiere inmunidad rápida y persistente, no existiendo segundos ataques. En zonas endémicas son frecuentes las infecciones subclínicas, sobre todo en niños. El estudio de los casos muestra un perfil epidemiológico característico, tratándose en general de varones jóvenes que se adentran en la selva a trabajar. Es, en cierto modo, una enfermedad ocupacional.
Se calcula que cada año viajan a países endémicos de Fiebre Amarilla unos 9 millones de viajeros procedentes de Asia, Europa y Norteamérica y más de 3 millones visitan zonas con transmisión del virus en estos países. Se calcula que el riesgo de enfermar es de 1 en 267 y de muerte es 1 en 1333, aunque el riesgo es menos en periodos interepidémicos. El riesgo de los viajeros a Sudamérica se estima unas 10 veces menos que el de los viajeros a África. Es decir, el riesgo de los viajeros depende de la época del año, del itinerario y actividades a realizar, de la densidad vectorial y de la presencia de virus circulante. Destacar que en los países con áreas endémicas que mantienen altas coberturas de vacunación la posibilidad de contagio de un viajero es considerablemente menor.
SITUACIÓN MUNDIAL
En la actualidad la enfermedad sólo está presente en algunas regiones de África y Sudamérica. Cuarenta y siete países en África (34) y América Central y del Sur (13) son endémicos o tienen regiones endémicas para la fiebre amarilla. Un estudio de modelización basado en fuentes de datos africanas estimó que la carga de fiebre amarilla durante 2013 fue de 84.000-170.000 casos graves y 29.000-60.000 muertes.
Fuente: CDC
Los mapas de riesgo de FA han variado a lo largo de su historia y actualmente son mapas de recomendación de vacunación en lugar de mapas de zonas de riesgo de la enfermedad en si mismas. Desde mediados del siglo XX los mapas globales de Fiebre Amarilla han mostrado la estimación de la distribución del virus y han sido la base de las recomendaciones de vacunación para los viajeros El primer mapa fue elaborado por la “Expert Commission on Quarantine” tras la segunda guerra mundial, basándose en encuestas seroepidemiológicas y opiniones de expertos. En 1948, la responsabilidad recayó sobre el “Yellow Fever Panel”, designado por la OMS. Los CDC americanos usaban los mapas de la OMS hasta que en 2005 elaboraron un mapa algo diferente, originando controversias en los profesionales sanitarios y en los viajeros.
Por este motivo, unido a la cambiante epidemiología global de la enfermedad, en septiembre de 2008 la OMS convocó una reunión cuyo objetivo fue establecer los criterios para la adición o eliminación de países y regiones geográficas en el anexo 1 de la publicación del Reglamento Sanitario Internacional, y para revisar el mapa de riesgo de fiebre amarilla y las recomendaciones de vacunación.
Como resultado se describen actualmente
- 4 tipos de zonas geográficas: endémicas, transicional, de bajo riesgo y sin riesgo, y
- 3 tipos de recomendaciones de vacunación: recomendada siempre (zonas endémicas y de transición), generalmente no recomendada, excepto en circunstancias específicas (zonas con bajo potencial de exposición) y no recomendada (zonas sin riesgo)
De forma genérica, con las limitaciones que esto supone, se puede resumir de la siguiente forma:
1.- En África se localiza en la franja de países comprendida entre los 15º de latitud Norte y 10º de latitud Sur (África Subsahariana). Existen 34 países en riesgo, con una población estimada de 508 millones de habitantes, destacando como países de mayor riesgo en la actualidad: Benin, Burkina Faso, Camerún, Costa de Marfil, Ghana, Guinea, Liberia, Nigeria, República Centroafricana, Senegal, Sierra Leona y Togo. En diciembre de 2015 se inició un brote de FA en Angola, que se extendió a R.Democrática del Congo, con 965 casos confirmados y miles de casos sospechosos. El brote se dio por finalizado en febrero de 2017.
2.-En América del Sur los brotes son limitados y esporádicos, y se producen en zonas selváticas y boscosas en 13 países latinoamericanos, encontrándose las zonas de mayor riesgo en Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela. En esta región del mundo, el mayor peligro lo representa la reinfestación de muchas ciudades por el mosquito Aedes aegypti, lo que conlleva el riesgo de que se renueve la transmisión de la F.Amarilla urbana. Además, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) alertó en 2009 sobre el aumento de la circulación del virus de la fiebre amarilla en América Latina, observándose mayor incidencia de enfermedad en los monos. Esta situación afecta sobre todo a regiones de Argentina, Brasil, Colombia, Venezuela y Trinidad y Tobago.
Desde diciembre de 2016 a septiembre de 2017, Brasil notificó un gran brote de Fiebre Amarilla, con un total de 776 casos de infección y 261 muertes, en varios estados, además de detectar un alto nº de primates infectados. Se detectaron casos en zonas urbanas y periurbanas, lo que afectó a las recomendaciones de vacunación ampliadas a zonas antes consideradas libres de riesgo.
El número de casos notificados a nivel mundial oscilan alrededor de los 1000, pero la OMS calcula que cada año se producen en el mundo entre 84.000 y 170.000 casos de fiebre amarilla, de los cuales hasta 60.000 son mortales. La verdadera incidencia, tanto en África como en Sudamérica se considera entre 10 y 50 veces mayor de lo que aportan los datos oficiales, ya que existen grandes dificultades en el diagnóstico, vigilancia y notificación de la enfermedad, así como infecciones no detectadas con escasos o ningún síntoma. En 2011 se notificó, así mismo, una cobertura vacunal del 74% en los países considerados en riesgo.
En países libres de fiebre amarilla se produce un pequeño número de casos importados. Desde 1970 hasta 2013, hay registrados sólo 10 casos de fiebre amarilla en viajeros no vacunados de Estados Unidos y Europa, 5 casos provenientes de África Occidental y 5 casos de América del Sur. Fallecieron ocho de los diez (80%). Destaca que sólo existe un caso documentado de la fiebre amarilla en un viajero vacunado. A principios de 2016, más de 15 viajeros -ninguno vacunado- desarrrollaron la enfermedad de la fiebre amarilla después de visitar Angola.
Es de destacar que, aunque nunca se han notificado casos autóctonos en Asia, la región es una zona de riesgo porque existen las condiciones necesarias para la transmisión (vectores eficaces y monos susceptibles).
