CÓLERA.
Epidemiología y Situación Mundial (2018)
EPIDEMIOLOGÍA
El cólera es una enfermedad infectocontagiosa, producida por el agente infeccioso Vibrio cholerae. Las manifestaciones clínicas que provoca están originadas por una exotoxina, termo y acidolábil, que el microorganismo produce en la luz intestinal. La especie V.cholerae incluye 140 serogrupos de los que clásicamente sólo el serogrupo 0:1 causaba clínica de cólera. El resto de los serogrupos se denominaban genéricamente V.cholerae no 0:1. Existen 2 biotipos de V.cholerae 0:1, el biotipo clásico y el biotipo El Tor, y éstos a su vez se dividen antigénicamente en los serotipos Ogawa e Inaba y rara vez el Hikojima. Pero durante el brote de cólera ocurrido en el este de la India y en Bangladesh entre 1992 y 1993 apareció un nuevo serogrupo de V.cholerae capaz de producir exotoxina y por tanto cólera clínico, pero que no contiene el antígeno 0:1, el denominado a partir de entonces V.cholerae 0: 139, también causante de enfermedad.
Es una enfermedad bacteriana intestinal aguda que en su forma grave se caracteriza por un comienzo repentino, con diarrea acuosa profusa, vómitos ocasionales, deshidratación rápida, acidosis y colapso circulatorio. Existe, no obstante, un alto porcentaje de casos leves, sólo con diarrea (sobre todo en niños) o asintomáticos, que son de gran trascendencia epidemiológica por su papel en la transmisión. En los casos graves no tratados la letalidad puede exceder el 50%, pero con tratamiento adecuado esa tasa es menor del 1%.
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El diagnóstico presuntivo puede hacerse por la clínica, la situación epidemiológica y la observación al microscopio de campo oscuro de contraste de fase de los vibriones con su rápida movilidad a manera de estrellas fugaces, que se inhibe con antisuero específico de serotipo, o mediante la demostración de un incremento importante del título de anticuerpos antitóxicos o vibriocidas. En las zonas no endémicas habrá que confirmar el diagnóstico por cultivo del microorganismo y con la corroboración de la producción de toxina por el mismo.
El reservorio de esta enfermedad es complicado de definir. Se han sugerido 4 posibles reservorios interepidémicos de V.cholerae 0:1. Los portadores humanos crónicos, la transmisión continua de bajo nivel por casos clínicos muy leves, ciertas poblaciones animales marinas y el reservorio acuático. En el momento actual es este último el que atrae a más autores, ya que los estudios de laboratorio sostienen que el biotipo El Tor puede sobrevivir largo tiempo en aguas cálidas carentes de nutrientes. La nueva cepa 0:139 aún presenta mayor resistencia en el medio ambiente y mayor presencia en aguas ambientales En ambos serogrupos la supervivencia está influida por diversos factores, fundamentalmente el pH y la salobridad del agua.
La transmisión es fecohídrica, con un papel crítico del agua de bebida en la transmisión. Los alimentos contaminados directa o indirectamente con heces de pacientes o portadores infectados son también fuente importante de transmisión. Los pescados y mariscos pueden servir de vehículo transmisor si se comen crudos o mal cocinados. El riesgo suele ser bajo, en general, para la mayoría de los viajeros. El riesgo general está en el orden de 0,2 casos por 100.000 viajeros, aunque en viajeros de larga duración a zonas de brotes la tasa puede llegar a ser hasta de 500 casos por cada 100.000 viajeros. El riesgo se reduce notablemente con la simple observancia de las normas de prevención de enfermedades hídricas. El riesgo es mucho mayor para cooperantes y trabajadores de ayuda humanitaria, en zonas de desastre o campamentos de refugiados.
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El periodo de incubación de la enfermedad varía desde unas horas a 5 días, pero por lo general pasan 2-3 días desde la exposición hasta la aparición de los síntomas. El periodo de transmisibilidad dura mientras se emiten heces positivas, que generalmente es hasta pasados pocos días del restablecimiento, pero puede persistir meses. Se ha demostrado en muy raras ocasiones la existencia de infección crónica biliar, que dura años con eliminación intermitente de vibriones en las heces. El tratamiento con antibióticos eficaces contra las cepas infectantes acorta el periodo de transmisibilidad.
La susceptibilidad a la infección es variable, afectándose con mayor frecuencia personas con grupo sanguíneo 0 o con aclorhidria gástrica, estando protegidos los niños que se alimentan exclusivamente de leche materna. Los estudios de campo indican que la infección por V. cholerae 0:1 del biotipo clásico brinda protección contra futuras infecciones por ese biotipo y por el biotipo El Tor. Sin embargo, la infección inicial por biotipo El Tor sólo brinda protección parcial contra ese mismo biotipo. La infección por cepas 0:1 no protege contra la infección por cepa 0:139 ni viceversa.
SITUACIÓN MUNDIAL
Las epidemias de cólera han crecido notablemente desde 2007, e incluso, en países que estaban libres de enfermedad, se ha vuelto a propagar. Actualmente nos encontramos en la 7ª pandemia de cólera que cursa en ondas epidémicas. La onda actual esta producida por una nueva cepa atípica de El Tor, la cual se ha extendido desde el golfo de Bengala hacia el este de Papúa, África y el oeste del mar Caribe, causando cientos de miles de casos y miles de muertos en los últimos 5 años. La gravedad de estas epidemias es debida en gran parte a las características específicas de esta cepa atípica El Tor, que además de propagarse con gran facilidad se asocia a una elevada secreción de toxina por su parecido genético con el biotipo Clásico. Además del aumento progresivo del número de casos lo preocupante de esta onda epidémica es la elevada tasa de mortalidad que produce, sobre todo en poblaciones desfavorecidas y empobrecidas. Los desastres naturales terremotos, inundaciones, y las situaciones de guerra intensifican el riesgo de epidemia, y más aún en campos de refugiados, donde el hacinamiento y las malas condiciones higiénicas producen generalmente brotes explosivos de alta letalidad. El cólera sigue siendo en la actualidad una amenaza global a la salud y uno de los indicadores clave del desarrollo social de un país. Es una enfermedad típica de países pobres, con estructuras de saneamiento de aguas residuales y de distribución de agua potable muy deficientes.
La enfermedad, según la Organización Mindial de la Salud, lejos de controlarse, está propagándose cada vez más. Se estima que, cada año, se producen aproximadamente 1,3 - 4 millones de casos , y 21.000- 143.000 muertes por cólera en todo el mundo. Pero, según datos oficiales de la OMS, de 2013, se notificaron sólo un total de 132.121 casos en 38 países, con un total de 2.420 muertes. La discrepancia entre estas cifras y la carga estimada de la enfermedad se debe al hecho de que muchos casos no se registran debido a las limitaciones en los sistemas de vigilancia y al temor de repercusiones socioeconómicas que esta enfermedad puede tener para un país afectado.
En el año 2016, sólo el 54% de los casos se registraron en África (entre 2001 y 2009 se registraron en este continente más del 90% de los casos mundiales totales), habiéndose notificado un 32% de los casos en América, en la Isla de la Hispaniola (en R.Dominicana y fundamentalmente en Haití, donde la situación es epidémica desde el terremoto de 2010. El otro 13% de los casos se notificaron desde Asia.
En Mayo de 2011 la Asamblea Mundial de la Salud notificó que la reemergencia del cólera constituía un problema de salud pública global adoptando la resolución WHA 64.15 por la que se adoptan medidas que favorezcan la implementación de programas integrales para el control de la enfermedad.
Es endémico en África tropical y en Asia. En África, en 2013, se notificaron 71.058 casos de cólera en 17 países, siendo 3 países los responsables de la notificación del 70% de los mismos (Rep. Democráctica del Congo, Somalia y Tanzania).
En Asia se han declarado en 2016, 18.445 casos en 12 países, un 72% menos que en el año 2015, pero con una mortalidad 600 vees superior a la de ese año, posiblemente debido a la mala situación del país más afectado actualmente, Yemen. Hasta 1992 sólo el V.cholerae 0:1 había causado cólera epidémico, pero en ese año comenzaron en India y Bangladesh grandes epidemias de cólera causadas por un serogrupo previamente desconocido, el V.cholerae 0:139, actualmente presente en 11 países del sudeste Asiático.
América permaneció estable durante años. Desde el brote de Perú en 1991 no se había producido una epidemia similar a la que se inicio en Haití en octubre de 2010 donde se han contabilizado, hasta diciembre de 2016, 795.794 casos de cólera, incluidas 9.411 defunciones. La epidemia se extendió a otros dos países cercanos, la República Dominicana, que comparte isla con Haití, con 30.080 casos de cólera registrados a fin de 2015 y a la vecina isla de Cuba, con un total de 65 casos. En este continente se han declarado, además, casos en otros países, la mayoría importados.
En Europa, en 2016 se notificaron 23 casos, todos importados, y en Oceanía se notificó 1 solo caso, también importado.
En España se declaran casos importados esporádicamente (2 en 2006, 2 en 2007, 2 en 2011, 1 en 2013 y 2 en 2015). El último brote autóctono en España ocurrió en 1979.
