SARAMPIÓN.
Epidemiología y Situación mundial (2020)
EPIDEMIOLOGÍA
El sarampión es una enfermedad viral exantemática causada por el virus del Sarampión, del género Morbillivirus.
La infección del sarampión es siempre clínica, es decir, no existen infecciones asintomáticas. Se inicia con un periodo prodrómico, con síntomas y signos catarrales (coriza, tos, estornudos) asociados a una conjuntivitis no purulenta y una elevación progresiva de la temperatura. Puede apreciarse en esta fase el denominado “signo de Koplik” que consiste en la aparición de pequeños puntos blanco-grisáceos con una areola rojiza en la mucosa bucal opuesta a los maxilares inferiores. Tras 3-4 días se inicia el periodo de estado o eruptivo, en el que aparece la erupción maculopapular característica de esta enfermedad, primero tras la orejas y extendiéndose a continuación por cara, cuello, tronco y extremidades. La erupción regresa a los 3 días, dejando en la piel una coloración parduzca transitoria. Durante este periodo se intensifica el malestar general. Esta fase se continúa con el periodo de declinación, que se prolonga unos 6 días, hasta la desaparición total de los síntomas.
La gravedad del sarampión viene dada por sus posibles complicaciones, ya que por su causa disminuye la inmunidad general del huésped y predispone así a infecciones secundarias graves. Las complicaciones más frecuentes son: otitis media, laringitis, bronquitis, neumonías y diarreas agudas. Otras menos comunes son las úlceras cornéales y la ceguera y la rara pan-encefalitis esclerosante subaguda, una secuela tardía que se da en aproximadamente 1 de cada 100.000 casos y que se debe a la infección latente en el cerebro La infección se reactiva a los 2-10 años de la primoinfección, provoca este cuadro neurológico grave cuyo resultado es siempre mortal.
El diagnóstico se basa en datos clínicos y epidemiológicos, pero se debe confirmar por técnicas de laboratorio. Puede confirmarse por la presencia de IgM específica, o por el aumento significativo de las concentraciones de anticuerpos comparando entre los sueros obtenidos en la fase aguda y en la convalecencia. Otras técnicas menos utilizadas incluyen la identificación del antígeno o el aislamiento del virus en cultivo celular de muestras de sangre, orina, conjuntiva, o nasofaringe, obtenidas antes de pasado el 3º día tras la erupción.
El reservorio de los virus es exclusivamente humano, constituido por individuos enfermos. No hay casos de infecciones inaparentes ni existen portadores sanos.
La transmisión es por contacto directo, de persona a persona, mediante secreciones expelidas desde las vías respiratorias altas de un enfermo que penetran por la nasofaringe de un individuo susceptible, y, probablemente, por la conjuntiva. La tos y la coriza del periodo catarral inicial facilitan la diseminación viral. La transmisión indirecta de este virus no es eficaz, debido a la labilidad de este agente infeccioso.
El periodo de incubación es habitualmente de unos 10-11días desde la exposición hasta el inicio de los pródromos. A veces se prolonga hasta los 18 días e incluso más en adultos. El periodo de transmisibilidad se extiende desde unos 5 días antes del inicio del periodo catarral y se prolonga hasta 4-5 días después de la aparición de la erupción. Su transmisibilidad es muy elevada, especialmente durante el periodo preeruptivo, antes del diagnostico. La tasa de ataque secundaria en contactos estrechos no vacunados es cercana al 100%. En cuanto al riesgo de los viajeros en particular no debe olvidarse que la enfermedad continúa existiendo en muchos lugares del mundo y aquellos que no han sido vacunados (o no hayan pasado la enfermedad) corren el riesgo de contraerla y también de transmitirla a familiares y otros contactos si éstos no están vacunados por cualquier razón. Debido a este riesgo, todos los viajeros deben estar correctamente inmunizados independientemente de a dónde viajen. El sarampión es una de las enfermedades más contagiosas y los viajeros pueden exponerse al riesgo incluso en los aviones o en los aeropuertos.
La susceptibilidad a la infección es universal, lográndose resistencia tras la infección clínica o la vacunación. La excepción son los niños menores de 6 meses de edad que generalmente se encuentran protegidos de la enfermedad por anticuerpos de origen materno, adquiridos transplacentariamente durante la gestación.
SITUACIÓN MUNDIAL
Antes de la vacunación generalizada, el sarampión era una enfermedad casi obligada en la niñez, de forma que a los 15 años más del 95% de la población había pasado la enfermedad. Era endémico en todo el mundo y causaba epidemias de grandes proporciones cada 2-3 años, sobre todo a finales del invierno y en primavera en regiones de clima templado, pero durante todo el año en regiones de clima tropical. Se estima que se producían 30 millones de casos de enfermedad y más de 2 millones de muertes.
El sarampión sigue siendo en los países en desarrollo una causa de mortalidad y morbilidad de primera magnitud, sobre todo en menores de 5 años. Mas del 95% de las muertes por sarampión ocurren en países con bajos ingresos per cápita e infraestructuras sanitarias frágiles. Los brotes de sarampión son especialmente letales en países que sufren o se recuperan de guerras o desastres naturales. El daño a las infraestructuras de salud y servicios sanitarios pueden interrumpir los programas de vacunación además de que el hacinamiento en campos de refugiados incrementa enormemente el riesgo de infección.
Pero el sarampión se puede prevenir mediante la vacunación. Durante 2000–2015, la intensificación de las actividades de vacunación influyendo de forma decisiva en la reducción de las muertes por sarampión. Así, en 2015, se estimaron unas 134.200 muertes por sarampión en el mundo, lo que representa una disminución del 79% desde el año 2000 (con más de 650.000 muertes).Pero, a pesar de estos datos, no se han logrado ninguna de las metas previstas para el 2015, fundamentalmente debido a defectos en las coberturas vacunales. El resurgimiento global del sarampión, una de las enfermedades más contagiosas del mundo, amenaza los enormes avances logrados en la lucha contra el virus en los últimos años.
Entre 2016 y 2017 se producen un relativamente inesperado incremento, aumentando en un 31% los casos notificados de sarampión a nivel mundial. Los casos aumentaron en:
- El continente americano (6.358%).
- El mediterráneo Este (481%)
- Europa (458%)
- África (100%)
- SE asiático (3%)
siendo la única Región de la OMS con disminución de casos la región de Pacífico Oeste (con un 82% menos),
Los incrementos en número de casos han sido anuales y sucesivos desde 2016, En los primeros seis meses de 2019, los casos de sarampión notificados son los más altos en cualquier año desde 2006. Las causas del Incremento de casos pueden resumirse en: 1) más países declaran a la OMS el sarampión oficialmente sumado a que menos países de baja incidencia (<5 casos/millón) declaran a la OMS 2) el incremento en los flujos migratorios, 3) las deficiencias en cobertura vacunal, 4) las crisis humanitarias, económicas y sanitarias (ej.: Venezuela /Ucrania), 5) los desabastecimientos de vacunas (ej.: Rumanía) y 6) la omisión de vacunaciones (ej.: grupos antivacunas, creencias populares erróneas y poblaciones remotas y aisladas).
La Región de las Américas fue la primera región del mundo en ser declarada libre de transmisión endémica de sarampión (2002) y libre de sarampión, en septiembre de 2016. Pero los déficits en la cobertura vacunal en región en general y en zonas y poblaciones especificas en particular unido a una situación sociopolítica y sanitaria compleja en la República Bolivariana de Venezuela), condujo al inicio de un brote en Venezuela en 2017 que se expandió con rápidez por Brasil y ha alcanzado otros países de la Región. Laparición de casos continua en la actualidad, fundamentalmente afectando a Brasil (con más de 12.000 casos notificados en el año 2019). La OMS restableció la transmisión endémica del sarampión en Venezuela en 2018 y en Brasil en 2019.
En la región Europa de la OMS diez países, -Bélgica, Bosnia Herzegovina, Francia, Georgia, Alemania, Italia, Rumania, Federación Rusa, Serbia y Ucrania -siguen siendo endémicos de sarampión. En esta región se está produciendo también un incremento muy preocupante, con más de más de 100.000 casos notificados en el período de enero a octubre de 2019. Este número es más del triple del total en 2017. Los países europeos con brotes de sarampión han experimentado una serie de desafíos en los últimos años, incluida la disminución o estancamiento en la cobertura general de inmunización, baja cobertura a nivel subnacional o en algunos grupos marginados y brechas de inmunidad en las poblaciones de mayor edad.
Especialmente grave en el caso de Ucrania, donde el nº de casos en 2018 ascendió a 53.218, y en 2019, hasta el 5 de noviembre había notificado ya 56.802 casos. Esta epidemia es debida también a la difícil situación sociopolítica y sanitaria del país en los últimos años, con coberturas vacunales muy bajas.
En África es una enfermedad endémica con alta incidencia y ningún país de la región ha eliminado el sarampión. Aunque las muertes por sarampión disminuyeron un 91% entre 2000 y 2006, y el número de casos confirmados de sarampión disminuyó hasta 2016, a partir de este año se empezó a incrementar de forma alarmante. En 2019 la OMS registró un aumento del 900% en los casos de sarampión respecto al año anterior, con ocho países sufriendo brotes extensos de sarampión en la región -Angola, Camerún, Chad, Madagascar, Nigeria, República Democrática del Congo, Sudán del Sur y Sudán-. Solo en la Républica Democrática del Congo en 2019 se estimaron 250.000 casos y 5.000 muertes.
En Asia (región Sudeste asiático de la OMS), la situación es también endémica, habiéndose registrado una situación similar de descenso desde el año 2000 hasta el 2016, sufriendo un pequeño incremento, del 3%, en el nº de casos en 2017. Es una región mezcla de historias de éxito y desafíos. Algunos países -Bután, Maldivas, República Popular Democrática de Corea, Sri Lanka y Timor-Leste- han eliminado el sarampión, pero, al mismo tiempo, casi un tercio de los niños de la región no tienen protección contra el sarampión, ocurriendo brotes importantes como los de Bangladesh, Myanmar y Tailandia en 2019.
En la región Pacifico Oeste, a partir de finales de 2017 y tras el descenso anterior, vuelve a incrementarse la incidencia de sarampión, apareciendo brotes importantes en varios países de la zona, como, por ejemplo, es el caso de los graves brotes ocurridos en Filipinas, Nueva Zelanda y Samoa en 2019.
La región OMS de Oriente Medio sufrió un incremento en nº de casos comparando el año 2016 con el 2017 de un 458% (similar al incremento sufrido en región Europa) En 2019 continúa habiendo brotes importantes, como los notificados en Yemen (con más de 5.000 casos), Líbano, Sudan, Somalia, Pakistan ,Tunez, e Iraq.
En España es una EDO. De los 150.000 casos anuales de media en el periodo prevacunal se ha pasado a mantener cifras como los 308 casos declarados en el año 2008, los 44 en el año 2009 y los 283 del año 2010, según los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, presentándose en general como casos esporádicos. Pero en el año 2011, de forma similar a lo ocurrido en el resto de Europa, España notificó más de 3.800 casos de esta enfermedad. En 2012 la epidemia declina, con 1.204 casos. A partir de 2013 las cifras volieron a disminuir, con 231 casos notificados y ya solo 37 y 35 casos en los años 2015 y 2016 respectivamente. En 2018 se notificaron 223 casos.