EPIDEMIOLOGÍA
El dengue es una enfermedad viral producida por el virus del dengue (serotipos 1, 2, 3 y 4) perteneciente al género Flavivirus. Los 4 serotipos producen el dengue clínico y sus posibles complicaciones, el dengue hemorrágico y el síndrome de shock del dengue.
La enfermedad puede presentarse bajo tres formas clínicas:
1.- Fiebre del dengue. Es la forma más frecuente y menos grave. Comienza de modo repentino, con fiebre alta (40-41º C) que dura generalmente entre 3 y 5 días, acompañada de fuerte cefalea, mialgias muy intensas, artralgias, dolor retrorbitario, linfadenopatía y erupción maculopapular cuando comienza la defervescencia. Puede asociar fenómenos hemorrágicos de poca intensidad (petequias, epistaxis, gingivorragia…). La recuperación puede asociar fatiga y síntomas depresivos que se prolonguen durante meses.
2.- Fiebre hemorrágica del dengue. Aparece fiebre y malestar intenso, seguida de trombocitopenia y aumento de la permeabilidad vascular, con las consecuentes manifestaciones hemorrágicas a diversos niveles.
3.- Síndrome del choque o shock del dengue: Realmente es una complicación de las formas anteriores, constituyendo la forma más grave de dengue hemorrágico. Asocia las manifestaciones de los cuadros anteriores con un cuadro de shock con hipotensión grave. Sin un tratamiento de soporte adecuado presenta una letalidad superior al 20%, pero con él baja al 1% o menos. Se da en una pequeña proporción de todos los casos de dengue.
El diagnóstico presuntivo puede hacerse por la clínica y la situación epidemiológica, y se confirma por técnicas de laboratorio, como el aislamiento del virus en suero y tejidos, la demostración del incremento en anticuerpos específicos o la detección del antígeno vírico por inmunofluorescencia o técnicas de PCR.
El reservorio de la enfermedad son seres humanos enfermos. Existe también un ciclo mono-mosquito en algunas zonas selváticas del Sudeste Asiático y en África Occidental, pero a diferencia del caso de la Fiebre amarilla, no constituye una fuente importante de infecciones humanas, por lo que su importancia epidemiológica es pequeña.
La transmisión se da mediante la picadura de mosquitos hembra del género Aedes, fundamentalmente A.aegypti, aunque existen otras especies implicadas, como A. albopictus, A.scutellaris y A. polynesiensis. Son mosquitos hematófagos diurnos y permanecen infectantes hasta su muerte.
El riesgo en los viajeros a zonas de dengue varía según factores como la duración de la exposición, la intensidad general de transmisión del dengue, y la temporada. Los viajeros que pasan mayor tiempo en zonas están, lógicamente, en mayor riesgo pero también los visitantes a corto plazo pueden estar expuestos. La verdadera incidencia de la fiebre del dengue en viajeros es probablemente mayor que la conocida debido a sus síntomas no específicos, lo que conlleva a un infradiagnóstico, y a que su declaración no es obligatoria en muchos países del mundo. Aún así, en algunos estudios el dengue aparece como la segunda causa más común de hospitalización (la malaria es la más común) entre los viajeros que regresan de las zonas tropicales.
El periodo de incubación de la enfermedad varía entre 3 y 14 días, pasando generalmente de 5-7 días desde la picadura hasta la aparición de los síntomas. El periodo de transmisibilidad del hombre al mosquito es de unos 3 a 7 días. No se trasmite de persona a persona. El mosquito se vuelve infectante de 8 a 12 días tras alimentarse con sangre virémica y permanece infectante el resto de su vida.
La susceptibilidad al dengue es general. Los 4 serotipos del virus producen una sintomatología idéntica. La edad modifica la gravedad de las manifestaciones clínicas, siendo en general más benigna en niños. La inmunidad que confiere la infección es específica de serotipo y dura toda la vida, pero no es cruzada con los otros serotipos. Por el contrario, la sensibilización previa a otro serotipo puede agravar la sintomatología de una nueva infección y aumentar las posibilidades de dengue complicado.
SITUACIÓN MUNDIAL
El dengue es una enfermedad cuya incidencia ha aumentado de modo dramático en las últimas décadas. Está presente en 128 países del mundo, en el trópico y el subtrópico, pudiendo así afectar a la salud de 3.900 millones de personas que viven en ellos, ya sea en zonas urbanas y periurbanas o rurales.
Países y áreas de riesgo de transmisión de dengue (naranja). (Fuente: OMS).
La incidencia anual se estima actualmente en unos 390 millones de infecciones de las cuales 96 millones presentarían síntomas de infección en grado variable, con unas 500.000 hospitalizaciones por dengue hemorrágico o shock del dengue, la mayoría en niños. La tasa promedio de mortalidad es del 2,5%.
El mayor brote notificado hasta la fecha ocurrió en Vietnam en 1987, durante el cual se notificaron aproximadamente unos 370.000 casos.
El dengue es endémico en más de 100 países, situados en África Subsahariana, en Sudamérica Tropical, Centroamérica, Asia Suroriental y el Sureste Asiático .
El nº de casos está aumentando y además se está extendiendo a nuevas áreas, donde da lugar a epidemias de tipo explosivo. Antes de 1970, solo 9 países habían sufrido epidemias de dengue grave. Sin embargo, ahora la enfermedad es endémica en más de 100 países y en las últimas 5 décadas su incidencia ha aumentado en 30 veces. Esta situación se explica por la interacción de muchos factores:
1). El crecimiento de la población y la urbanización incontrolada, sobre todo en países tropicales en vías de desarrollo, lo que da lugar aun deterioro de los sistemas de higiene municipales.
2). La falta de control eficaz de las poblaciones de mosquitos en zonas endémicas.
3). El aumento de los viajes en avión, que facilita el trasporte del virus entre países.
4). El empeoramiento general, por falta de recursos, de las estructuras de S. Pública de muchos países en los últimos 30 años.
En los últimos años se han registrado epidemias de dengue y/o dengue hemorrágico en Latinoamérica, región en la que está aumentando particularmente la incidencia. Según datos de la OMS los casos de dengue se quintuplicaron en las Américas entre 2003 y 2013. Entre 2009 y 2012, se notificaron anualmente en promedio más de un millón de casos, con más de 33.900 casos graves y 835 muertes. El año 2013 fue uno de los años más epidémicos en la historia del continente, con más de 2,3 millones de casos, 37.705 casos graves y 1.289 muertes. En comparación, en 2003 se reportaron 517.617 casos en la región.
Poco se sabe acerca dela incidencia real del dengue en África. Entre 1960 y 2010, un total de 22 países de África notificaron casos esporádicos o brotes de dengue y en otros 12 países en África se sabe de la existencia de dengue por casos importados en viajeros. La presencia de la enfermedad y la alta prevalencia de anticuerpos contra el virus del dengue en los limitados estudios serológicos sugieren una infección endémica del virus del dengue en todas o en muchas partes de África. En conclusión, el dengue es poco reconocido y subestimado en África, debido a la escasa concienciación por parte de profesionales de la salud, a la alta prevalencia de otras enfermedades febriles y a la falta de pruebas de diagnóstico y de vigilancia sistemática.
Aunque el primer brote de dengue en India se registró en 1982, es a partir del año 1960 cuando el dengue comenzó a aumentar su incidencia en Asia. En la actualidad se calcula que el 75% de los casos de dengue se producen en esta región (Asia-Pacífico). Especialmente a partir del año 2000 comienzan a declararse con frecuencia brotes graves, con miles de casos notificados de dengue y dengue hemorrágico y cientos de muertes anuales, siendo los países más afectados Bangladesh, India, Pakistán y Sri Lanka. En 2006 India notificó un brote con 11.000 casos (165 fatales) y Sri Lanka, entre 2006 y 2008, alcanzó más de 24.000 casos, con un pico de 12.000 casos en el mismo año 2006. Característicamente, el dengue en el Sudeste Asiático está condicionado por las variaciones estacionales, ya que las condiciones ideales para el vector se incrementan en el periodo monzónico (julio a septiembre).
En Europa el dengue continúa siendo, en general, una enfermedad importada, a pesar de que A.albopictus se ha establecido ya en algunas regiones del continente y que durante 2010 Francia y Croacia informaron de casos autóctonos de dengue. Más recientemente, en 2012, en el archipiélago portugués de Madeira se registró un brote de dengue contabilizándose más de 2100 casos hasta su control.
Los casos de dengue importados en Europa aumentan cada año, pasando, según datos del ECDC, de los 530 notificados en 2008 a los 1.207 en 2012. Destacar que, en estudios retrospectivos se ha identificado el dengue, a nivel mundial, como la causa de la fiebre en un 2%-16,5% de los viajeros febriles a su vuelta.
