EPIDEMIOLOGÍA
La Esquistosomiasis o Bilharzosis es una enfermedad parasitaria producida por helmintos trematodos del género Schistosoma. De las 21 especies descritas del género Schistosoma, solamente 7 son capaces de parasitar al ser humano. Las 3 especies más frecuentemente implicadas en infecciones humanas son S. haematobium, S.mansoni y S. japonicum. Otras especies ocasionales, restringidas a regiones limitadas, son S. mekongi, S. malayensis, S.mattheei y S. intercalatum.
La clínica de la enfermedad dependerá del lugar donde resida el gusano adulto y donde ponga sus huevos. S. haematobium se instala en las venas vesicales y en ella deposita sus huevos por lo que sus manifestaciones son urinarias, con disuria, micción frecuente y hematuria al final de la micción. S. mansoni y S.japonicum escogen las venas mesentéricas y sus manifestaciones son hepáticas e intestinales, con diarrea, dolor abdominal y hepatoesplenomegalia. Además, los huevos de las 3 especies pueden diseminarse por sangre y aparecer formando granulomas en sitios ectópicos como en el cerebro, la médula espinal, la piel, la región pélvica, etc.
Los efectos patológicos más importantes se derivan de las posibles complicaciones derivadas de la infección crónica a largo plazo. En las formas intestinales puede aparecer fibrosis hepática e hipertensión portal y tal vez estén relacionadas con la aparición de cáncer colónico.En las infecciones urinarias, se dan complicaciones de tipo obstructivo en las vías urinarias, sobreinfecciones bacterianas, infertilidad y posiblemente predispone al cáncer vesical.
Las larvas de algunas otras especies de esquistosomas, que habitualmente parasitan pájaros o a diversos mamíferos, no llegan a poder producir enfermedad sistémica en el ser humano, pero pueden penetrar en su piel y aunque no pueden continuar su ciclo vital, producen intenso prurito, conocido como “prurito de los nadadores, pues la entrada del parásito se produce en el agua.
El diagnóstico es clínico y epidemiológico y se confirma por técnicas de laboratorio, generalmente por la detección directa de huevos del parásito en heces u orina.
El reservorio de la enfermedad es fundamentalmente humano en el caso de S.haematobium, S. mansoni y S. intercalatum. S. japonicum puede utilizar diversos huéspedes, incluyendo gatos, perros, cerdos, ganado bovino, caballos, roedores, etc. S.malayensis es un parásito de roedores pero puede infectar ocasionalmente al hombre.
Cabe destacar que en el ciclo epidemiológico de este parásito es fundamental la existencia de un huésped intermediario, que se infecta con las larvas del parásito tras el depósito de huevos en el agua con heces y orina de seres humanos y otros reservorios. En el agua los huevos liberan las larvas (miracidios) que buscan al huésped intermediario, un caracol, y penetran en él, donde maduran. Pasadas unas semanas las larvas, ya en estado de cercarias, salen del caracol y están preparadas para penetrar en la piel del hombre, incluso sana, sin soluciones de continuidad. En su huésped definitivo penetran a la corriente sanguínea y tras atravesar los vasos sanguíneos de pulmón e hígado, completan su madurez y emigran a las venas abdominales donde se instalarán definitivamente y se reproducirán, produciendo huevos.
Las especies de caracol que actúan de huéspedes intermedios son específicos de cada especie de Schistosoma: Biomphalaria para S.mansoni, Bulinus para S.haematobium, S.intercalatum y S.mattheei, Oncomelania para S.japonicum, Neotricula para S. mekongi y Robertsiella para S. malayensis.
La transmisión, como se ha descrito, se da por el contacto del individuo susceptible con agua infectada con cercarias del parásito, para lo que se precisa que hayan sido liberados huevos en el agua y que exista en ella el huésped intermediario adecuado, para que la larva pueda desarrollarse en él. El gusano (sus larvas o cercarias) penetra directamente atravesando la piel al sumergir alguna parte del cuerpo en agua dulce contaminada. La infección se contrae sobre todo al trabajar, lavar, nadar o vadear ríos o lagos contaminados por los caracoles infectados. Los viajeros presentan un riesgo generalmente bajo, pero se exponen al riesgo si se bañan, nadan, vadean o hacen deportes acuáticos en ríos, lagos, charcas, estanques y cursos de agua dulce contaminada con cercarias. La mayoría de los casos de esquistosomiasis asociados con viajes se adquieren en África, en las zonas con agua más frecuentemente visitadas por los viajeros.
Deben ser advertidos de ello y recomendar algunas precauciones básicas: evitar el contacto directo con el agua dulce potencialmente contaminada en zonas endémicas, incluyendo la natación y el vadeo de cursos de agua. En caso de la exposición accidental, secar la piel enérgicamente para reducir la penetración de cercarias. También se debe evitar beber, lavarse o lavar la ropa en agua que pueda contener cercarias. Se pueden eliminar o inactivar las cercarias del agua por filtración con filtros de papel o con yodo o cloro
El periodo de incubación de la enfermedad dura entre 2 y 6 semanas desde la exposición, apareciendo entonces los síntomas agudos iniciales (fiebre y urticaria), aunque éstos no siempre se presentan.
La transmisibilidad de la enfermedad es indirecta, nunca de persona a persona, pero los enfermos pueden eliminar huevos por heces u orina en lagos, ríos, etc. y diseminar la infección. Las personas infectadas pueden eliminar huevos durante más de 10 años. Los caracoles infectados liberan cercarias toda su vida.
La susceptibilidad es universal, no estando definida la inmunidad adquirida por infecciones previas, por lo que una misma persona puede tener infecciones repetidas.
SITUACIÓN MUNDIAL
La enfermedad es endémica en 78 países, de los cuales en 52 existe mayor riesgo. Se estiman unos 800 millones de personas en riesgo, viviendo en zonas endémicas, y unos 240 millones de infectados a nivel mundial (85% en el África Subsahariana). Por su causa se producen cientos de miles de muertes anuales, aproximadamente 240.000 muertes/año. La esquistosomiasis está presente en los cinco continentes, aunque se encuentra restringida prácticamente a las zonas tropicales y subtropicales. En el continente americano sólo se han descrito infecciones por S.mansoni, mientras que en África conviven S.mansoni, S.haematobium, S.intercalatum y S.japonicum.
Es una enfermedad en aumento progresivo por múltiples factores, muy relacionados con la pobreza y la falta de sistemas de saneamiento y de agua potable. Cabe destacar que, en muchos casos, el aumento en la incidencia de la enfermedad se asocia a proyectos de desarrollo de recursos hídricos, como presas y proyectos de irrigación, ya que éstos aumentan la exposición de individuos susceptibles a aguas contaminadas. Así mismo, los movimientos poblacionales, con aumento de población en entornos periurbanos y la necesidad de acceso al agua y la energía, producen cambios ambientales que incrementan las zonas con riesgo de exposición. Por el contrario, en Sudamérica y el Caribe, la prevalencia y la morbilidad de la esquistosomiasis en los países tradicionalmente endémicos está disminuyendo, precisamente por la mejora en las condiciones sanitarias y la calidad del agua en muchas regiones.
En cuanto a la localización predominante de cada especie se puede resumir así:
*S.haematobium es endémico en África y Oriente Medio.
*S mansoni tiene una amplia distribución, encontrándose en África del Norte y del Sur, Oriente Medio, algunas islas del Caribe (Guadalupe, Martinica, Puerto Rico, República Dominicana y St. Lucia) y cierta regiones de Sudamérica (Brasil, Venezuela, Surinam).
*S.japonicum se encuentra en el Pacífico Asiático: China, Indonesia y Filipinas.
*S.intercalatum se localiza en zonas de África Central, incluyendo Camerún, la República Centroafricana, la República Democrática del Congo, Chad, Gabón y Sao Tomé.
*S. mekongi se presenta en la zona irrigada por el río Mekong, en Laos y Camboya.
*S. mattheei se detecta en el sur de África.
*S.malayensis aparece sólo en la parte peninsular de Malasia.
Distribución mundial de las principales especies del género Schistosoma que producen esquistosomiasis humana (Colley et al., 2014).
Es una enfermedad en aumento progresivo por múltiples factores, muy relacionados con la pobreza y la falta de sistemas de saneamiento y de agua potable. Cabe destacar que, en muchos casos, el aumento en la incidencia de la enfermedad se asocia a proyectos de desarrollo de recursos hídricos, como presas y proyectos de irrigación, ya que éstos aumentan la exposición de individuos susceptibles a aguas contaminadas. Así mismo, los movimientos poblacionales, con aumento de población en entornos periurbanos y la necesidad de acceso al agua y la energía, producen cambios ambientales que incrementan las zonas con riesgo de exposición. Por el contrario, en Sudamérica y el Caribe, la prevalencia y la morbilidad de la esquistosomiasis en los países tradicionalmente endémicos está disminuyendo, precisamente por la mejora en las condiciones sanitarias y la calidad del agua en muchas regiones.
En Europa, no existe la enfermedad de manera autóctona en general, sin embargo, el aumento de los viajes internacionales, la inmigración y en general, el aumento de la movilidad de las personas, hace que cada vez sea más común ver casos de esquistosomiasis en consultas clínicas de hospital. La European Travel Medicine Network (EuroTravNet – una red de expertos clínicos en medicina tropical y del viajero) reportó un total de 152 casos de esquistosomiasis en viajeros durante el año 2010. La mayoría de los casos fueron pacientes que regresaron de África (41% procedentes de Egipto, Ghana, Malawi, Mali y Uganda). La infección fue más frecuente en viajeros de larga duración. En la década 1997-2008, la GeoSentinel Surveillance Network reportó 410 casos de esquistosomiasis (83% procedentes de África), los diagnósticos más frecuentes fueron en personal misionero, voluntarios y cooperantes. Recientemente, se ha detectado un brote de esquistosomiasis urogenital en Europa, con pacientes afectados en Francia, Alemania e Italia. El brote se originó en Córcega, en un río al norte de Porto-Vecchio, un punto popular de destino turístico. Se cree que la introducción de la esquistosomiasis se produjo por personas infectadas de alguna de las regiones africanas endémcias para S.haematobium y que difundieron los huevos del parásito, a través de su orina en los criaderos de caracoles que existen a lo largo del río.
