EPIDEMIOLOGÍA
La Fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa de transmisión fecohídrica, cuyo agente etiológico, bacteriano, pertenece al género Salmonella. S. typhi es la principal especie causal de la Fiebre tifoidea, aunque otros miembros del género salmonella pueden producir fiebre entérica. Son las Salmonellas paratyphi A, B y C, que producen fiebres paratifoideas que son similares a la fiebre tifoidea, pero generalmente menos graves y duraderas. Actualmente se pueden tipificar más de 100 variedades de S. typhi por la tipificación de fagos, lo que es útil para estudios epidemiológicos.
La Fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica grave, aunque también existen formas leves y asintomáticas, que comienza de forma insidiosa y caracterizada por fiebre prolongada y afectación digestiva. A menudo pueden presentarse síntomas inespecíficos previos a la fiebre, como anorexia, mialgias, cefalea, tos y mareos. Puede presentarse diarrea en los primeros días de la enfermedad aunque también es frecuente el estreñimiento (sobre todo en niños mayores y adultos). Un 30% de los enfermos presentarán una erupción maculopapular en el tronco, lesiones que contienen salmonellas.
Aproximadamente un 1-4% de los casos y un % muy superior en las no tratadas, pueden presentar complicaciones tardías, hacia la 3ª o 4ª semana de la enfermedad. Estas complicaciones pueden ser hemorragia o perforación intestinal e infecciones focales, como pericarditis, orquitis, absceso esplénico y absceso hepático. Es posible también que se presenten manifestaciones neuropsiquiátricas, por la encefalopatía debida a toxinas bacterianas, con estupor, obnubilación y somnolencia.
Eldiagnóstico inicial es clínico, apoyado en pruebas de laboratorio (anemia y leucopenia), pero el diagnóstico definitivo requiere el aislamiento de S.typhi en muestras procedentes del enfermo. Los hemocultivos son positivos en un 70% de los casos como máximo, pero si se cultiva médula ósea la sensibilidad aumenta al 90% y no se ve afectada por el uso previo de antibióticos. También son útiles los cultivos de secreciones duodenales y de heces. Los estudios serológicos clásicos (test de Widal) son poco útiles, sobre todo en zonas donde la infección es endémica y los títulos basales de anticuerpos se desconocen. Otros tests actualmente disponibles presentan inconvenientes como el coste o la falta de especificidad, sensibilidad y/o rapidez.
El reservorio de S.typhi es exclusivamente humano, así como en el caso de S. paratyphi y al contrario que la mayoría de otras especies de salmonella. Las fuentes principales de contagio son los pacientes con enfermedad aguda o, más frecuentemente, por portadores sanos. El estado de portador crónico hace referencia a individuos que continúan eliminando salmonellas por heces u orina durante más de un año. Las vías biliares son el lugar preferente donde se alojan estos microorganismos, siendo más frecuente desarrollar el estado de portador crónico en caso de existir obstrucciones o cicatrices biliares. El estado de portador urinario es más raro y se asocia frecuentemente a uropatías obstructivas (alcanza incidencias de hasta el 5% en zonas donde la esquistosomiasis urinaria es endémica). El estado de portador transitorio dura menos de un año y es probablemente el desenlace más común de la enfermedad aguda.
La transmisión en áreas endémicas tiene como vehículo habitual el agua contaminada. Las tasas de ataques más altas son en niños. En áreas no endémicas los alimentos contaminados al ser manipulados por portadores son el mecanismo de transmisión más frecuente y los casos aparecen a edades más avanzadas y son raros los brotes epidémicos que afecten a un nº importante de individuos.
Las moscas también pueden infectar los alimentos y, en éstos, los microorganismos pueden reproducirse y alcanzar dosis infectantes. También se ha descrito la transmisión anal-oral por prácticas sexuales y en ocasiones, también se puede transmitir por exposición ocupacional en profesionales.
El riesgo de fiebre tifoidea para los viajeros es variable y depende fundamentalmente de las condiciones higiénico-sanitarias del país visitado. Uno de los destinos de mayor riesgo (17,3 casos por 100.000 viajeros) es, concretamente, el subcontinente indio (Bangladesh, India y Pakistán).
Pierre Holtz – UNICEF, Bangui, República Centroafricana
El periodo de incubación depende de la magnitud de la dosis infectante, variando desde 3 días a 3 semanas, pero por lo general oscila entre 1 y 3 semanas.
El periodo de transmisibilidad dura mientras se expulsan los bacilos en las heces o la orina, generalmente desde la primera semana hasta el final de la convalecencia. Cerca del 10% de los pacientes no tratados excretarán bacilos durante 3 meses después del inicio de los síntomas y de un 2 a un 5% serán portadores permanentes.
La susceptibilidad a la infección es general, siendo mayor en sujetos con aclorhidria gástrica y en individuos infectados por VIH. La inmunidad tras la infección es generalmente parcial, de por vida, aunque no siempre ni 100% completa. Las reinfecciones son raras, pero más frecuentes si la infección primaria fue tratada precozmente con antibióticos.
SITUACIÓN MUNDIAL
Hasta principios del siglo XX la fiebre tifoidea era endémica en muchos países, pero las medidas de cloración del agua de bebida y la eliminación sanitaria de excretas lograron el control de la infección en muchos países. Si continúan siendo frecuentes, por el contrario las infecciones por Salmonellas no tíficas, cuyo reservorio es muy difícil de controlar pues son muchas especies animales distintas.
Con escasas excepciones, hace décadas que generalmente no ocasiona muertes en Europa Occidental y en Canadá y EEUU. Los casos más frecuentes en estos países suelen ser importados, es decir, generados en el extranjero. En Europa del este los brotes son raros, pero aún se dan ocasionalmente.
Typhoid incidence rates in high-burden regions, GBD 2016
Fuente: coalitionagainsttyphoid.org
En los países menos desarrollados la magnitud real es desconocida pero sigue siendo un problema importante de salud,como es el caso de diversos países de la antigua URSS, del Sureste de Asia, de África y de Sudamérica. Según estimaciones de la OMS se producen en el mundo unos 21 millones de casos/año, con entre un 1 y un 4% (200.000 a 600.000) de casos fatales. Cabe destacar que el 90% de los casos letales se producen en Asia y que tres países concretos de esta región (India, Pakistán y Bangladesh) acumulan el 85% de los casos mundiales. Debe tenerse en cuenta que los casos leves y tratados con antibióticos sin diagnóstico etiológico, no son notificados y por tanto la incidencia está infraestimada, sobre todo en el caso de África. En este continente el último gran broteocurrió en 2005, cuando se notificaron 42.564 casos en la República Democrática del Congo. Mucho más reciente, en 2011-2012, se ha notificado un brote en Zimbawe, con unos 4.000 casos sospechosos (y más de 1.800 oficialmente notificados) de esta enfermedad.
Otra característica a destacar de esta enfermedad es el aumento de la resistencia a antibióticos que demuestra S.thypi, como es el caso del aumento de la resistencia a cloranfenicol, ampicilina, trimetroprim-sulfametoxazol y tetraciclinas a nivel mundial. Esta resistencia disminuye la posibilidad de tratamiento, incrementando los costes del mismo y la incidencia de complicaciones y fallecimientos. Como ejemplo, destacar que entre el 89-93% de las cepas de Vietnam son multiresistentes y en Tajikistan la resistencia se ha extendido a quinolonas y a cefalosporinas de 3ª generación.
En las regiones endémicas la incidenciase sitúa más frecuentemente en el rango de edad de los 5 a los 15 años. Este rango se debe probablemente a que en los menores de esa edad existe menos exposición y, además, los cuadros son más atípicos y difíciles de reconocer, y en los adultos la menor incidencia se atribuye a la existencia de individuos inmunes por haber padecido infecciones repetidas subclínicas.
En España es una Enfermedad de Declaración Obligatoria, habiéndose declarado entre 70 y 80 casos anuales (de F. tifoidea y paratifoidea) entre 2007 y 2011, según los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística (INE)
