EPIDEMIOLOGÍA
La gripe estacional es una enfermedad respiratoria aguda causada por un agente viral, el virus de la Gripe o de la Influenza. Es uno de los problemas de salud más importantes de nuestro tiempo, tanto por la mortalidad que produce, directa e indirectamente, como por los costes económicos y sociales que origina.
Los virus de la gripe pertenecen a los Ortomixovirus. Existen 3 tipos de virus gripales o influenza virus, el A, el B y el C. El C no produce epidemias y sólo provoca casos aislados leves o asintomáticos. El virus A es el responsable de las pandemias y epidemias más graves, y es capaz de afectar a otros mamíferos y a las aves.
Los virus A se dividen en subtipos, basándose en dos proteínas de la superficie del virus (antígenos principales), la hemaglutinina (H) y la neuroaminidasa (N). Los virus B y C presentan menos variación antigénica y no se dividen en subtipos. Los subtipos más frecuentes de virus tipo A actualmente en circulación entre los seres humanos y que se incluyen en la vacuna antigripal, además de una cepa de virus B, son la A (H1N1) y A (H3N2).
La capacidad de los virus de la gripe se debe a su facilidad para sufrir variaciones en las proteínas H y N, y estas variaciones pueden ser de 2 tipos:
–Derivación antigénica. Son variaciones menores. Son la causa de que se pueda enfermar de gripe repetidamente y de que la composición de la vacuna antigripal deba ser modificada anualmente.
–Cambios antigénicos. Aparece un nuevo virus gripal, con proteínas H y N totalmente distintas. En algunos casos puede producirse un intercambio genético entre virus humanos y animales y transmitirse los nuevos virus al hombre. Estas situaciones son el origen de las pandemias, que afectan a la población mundial.
El virus de la gripe causa una alteración de la mucosa respiratoria, provocando necrosis del epitelio ciliado de las vías respiratorias, mucho más severa que la provocada por los virus catarrales habituales. El cuadro clínico típico suele comenzar de forme brusca, con fiebre y escalofríos, cefaleas, dolor de garganta, malestar general, mialgias, anorexia y tos seca. En ancianos es frecuente que aparezca disnea y tos productiva, y en niños puede presentarse con síntomas menos típicos, como otitis media o dolor abdominal. La mayoría de las personas se recuperan en una o dos semanas, pero pueden aparecer complicaciones, sobre todo en personas mayores de 65 años y en pacientes con enfermedades crónicas. Son complicaciones predominantemente respiratorias, de tipo neumonía, bronquitis, sinusitis, reagudización de EPOC y asma, descompensación de insuficiencia cardiaca, etc. Las personas con alteraciones de la inmunidad no presentan síntomas muy diferentes a los de personas con inmunidad normal, pero la enfermedad suele prolongarse más.
El diagnóstico presuntivo de la gripe es clínico y epidemiológico (aparición de síntomas y signos típicos en temporada gripal), pero puede ser difícil de distinguir de otros procesos respiratorios. Para ella existen pruebas confirmatorias que no suelen ser necesarias para el diagnóstico en temporada gripal pero si fuera de ella. Este diagnóstico confirmatorio por técnicas de laboratorio se realiza mediante aislamiento viral, por detección de proteínas virales, detección de ADN y /o cuantificación de anticuerpos en sangre. Las 3 primeras pruebas se realizan en secreciones respiratorias.
El reservorio de los virus gripales de tipo A está constituido por diferentes especies animales, tanto salvajes (aves, focas, ballenas…) como domésticas (cerdos, caballos, pollos…). Existe cierta adaptación del virus a su huésped principal, pero se han descrito las infecciones cruzadas entre las diversas especies animales y entre éstas y el hombre, sobre todo en el caso de las aves y los cerdos. En muchos casos en sus reservorios habituales, sobre todo en aves, la infección no produce síntomas, lo que favorece el que pase inadvertida y se disemine fácilmente.
El mecanismo de transmisión es por contacto directo, por vía respiratoria. Los portadores y los enfermos transmiten la enfermedad a los huéspedes susceptibles por medio de aerosoles de pequeño tamaño emitidos al hablar, toser y estornudar. La rápida replicación viral, su elevada concentración en las secreciones emitidas, la baja dosis infectante y la tos que acompaña al cuadro explican la fácil transmisión del virus y el que la gripe sea una enfermedad altamente contagiosa. En viajeros el riesgo es mayor si se viajaen grandes grupos que incluyen a turistas de diversas partes del mundo o si se dan condiciones de hacinamiento, que ayudan a acelerar la propagación de la infección. Son ejemplos claros las peregrinaciones a la Meca para el Hajj o la Umrah o los viajes de crucero. La gripe hasido descrita comola infecciónmás frecuenteprevenible por vacuna entrelos viajeros a países tropicales y subtropicales.
El periodo de incubación de la enfermedad puede ser desde sólo 1 día tras la entrada del virus en el organismo hasta 4 días después. El periodo de transmisibilidad puede iniciarse 1 día antes de la aparición de los primeros síntomas y prolongarse hasta 3-7 días después del comienzo de la enfermedad clínica. Los niños pueden transmitir los virus de forma más prolongada. También existen personas infectadas pero asintomáticas que pueden transmitir la infección.
La susceptibilidad a la enfermedad es universal, aunque se han descrito distintos factores que pueden influir en ella, como son: 1) La edad. Afecta a todos los grupos etáreos, pero más a los niños. Por el contrario, las mayores tasas de enfermedad grave y de mortalidad se concentran en ancianos o personas con patología crónica previa. La incidencia más elevada de brotes por tipo A se da en el grupo de edad de 5 a 14 años y con respecto a la gripe B la situación es similar, con predominio en la edad escolar. 2) El hacinamiento. Los lugares donde se agrupan personas (escuelas, cuarteles,…) favorecen la transmisión de patógenos. Esto explica la mayor incidencia en niveles socioeconómicos bajos y en instituciones cerradas, y sobre todo las epidemias estacionales típicas, en épocas de frío (de octubre a abril en el hemisferio norte y de mayo a septiembre en el hemisferio sur).
Las epidemias polianuales de gripe se deben a variaciones menores en el virus, que se producen normalmente cada 2-3 años en el virus A y cada 4-7 en el virus B. Las pandemias se deben a variaciones mayores, que presentan una periodicidad que oscila alrededor de los 11 años.
SITUACIÓN MUNDIAL
La importancia de la gripe viene determinada por su elevada frecuencia. En ocasiones puede representar una importante alteración de la vida social, ya que en un corto periodo de tiempo se ven afectadas muchas personas. Existe un doble impacto en la gripe estacional, sumándose los casos en que produce enfermedad grave y/o muertes a la gran cantidad de casos leves-moderados que resultan en perdida de tiempo de trabajo y producción y en costes sobre los servicios de salud y sociales de atención (mayor impacto económico). El impacto varía de año en año, lo que hace que sea difícil estimar el número anual de muertes o impacto económico. Algunos estudios al respecto han estimado que, en las temporadas de gripe leves ocurren alrededor de ocho muertes por cada 100.000 habitantes, mientras que en los años más severos, no incluyendo las pandemias, la cifra sería de 44 por 100.000.
Las epidemias de gripe estacional se producen anualmente durante el otoño y el invierno en regiones templadas, de noviembre a marzo en el hemisferio norte y de abril a septiembre en el hemisferio sur. En países tropicales, los virus de la gripe circulandurante todo el año con uno o dos picos durante la temporada de lluvias. A nivel mundial, la gripe produce, anualmente, de tres a cincomillones de casos deenfermedad severay unas 250.000 a 500.000muertes, principalmente ocurridas entre los grupos de alto riesgo (niños, ancianos y enfermos crónicos).
Los datos más actuales son los datos de la OMS sobre latemporada de gripe estacional de2012-2013 en la zona templada del hemisferio norte. Muestran una aparición temprana y un final tardío y una gravedad similar de la enfermedad a la de años anteriores, a excepción de en Norteamérica, donde ha sido algo más grave. Los subtipos dominantes han sido el H3N2 en Norteamérica y el H1N1 en Europa, Norte de África y Oriente Medio, coexistiendo los dos en el Asia templada.
En España la vigilancia de la gripe se realiza a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en la que la información es suministrada por las Comunidades Autónomas mediante el Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDOs). En 2011, los datos muestran 590.957 casos de gripe en nuestro país (y sólo 224.011 durante el 2010) frente a los 1.137.615 declarados en el año 2009, en el que se sumaron los casos de gripe estacional a los de la gripe pandémica por el virus A(H1N1). Durante los años previos, 2007-2008, se declararon algo más de 600.000 casos, respectivamente, de gripe estacional en España.
Debe destacarse, que, además de la gripe estacional, existen epidemias más graves ocasionales de gripe, que representan un potencial riesgo para la salud pública global. A lo largo del siglo XX se han producido 3 grandes pandemias de gripe, todas causadas por virus de tipo A, correspondiéndose con la aparición de los subtipos H1N1 (1918, gripe española), H2N2 (1957, gripe asiática) y H3 N2 (1968, gripe de Hong-Kong). Las características comunes de estas pandemias son: 1) la aparición de un virus gripal A nuevo, 2) la existencia de una elevada proporción mundial de población desprotegida, sin ningún grado de inmunidad previa, y 3) una elevada capacidad de la cepa emergente para transmitirse de persona a persona y producir enfermedad clínica. Ya en el presente siglo, se ha producido una nueva pandemia gripal, distinta a la gripe estacional (y coincidiendo con ésta en parte del tiempo). Las dos características más destacadas de esta nueva pandemia de gripe, ocurrida en 2009 y causada por el virus A (H1N1) fueron: su capacidad de causar epidemias importantes fuera de la temporada de gripe estacional en los países templados y su capacidad para causar enfermedad inusualmente severa y muertes entre jóvenes y personas sanas.
También es especialmente preocupante la existencia de la denominada “gripe aviar”, enfermedad vírica contagiosa de las aves (especialmente de aves acuáticas silvestres como patos y gansos), en las que a menudo no existen signos aparentes de enfermedad. Este virus puede extenderse a las aves de corral, causando en ellas brotes de enfermedad grave a gran escala. Ocasionalmente puede, así mismo, cruzar la barrera entre especies y causar infecciones subclínicas o enfermedad (desde leve hasta muy severa) en seres humanos y otros mamíferos. Concretamente es este el caso del virus H1N5, altamente patógeno, del que se notificaron los primeros casos de seres humanos infectados en 1997, durante un brote de aves de corral en Hong Kong, China. Tras una amplia reaparición en 2003 y 2004, este virus aviar se ha propagado desde Asia hasta Europa y África y ha arraigado en aves de corral en algunos países, lo que ha resultado en millones de infecciones de aves de corral y varios cientos de casos humanos, con una alta letalidad entre los casos (muy superior a la de la gripe estacional).
Países con presencia del virus H1N5 en aves domésticas y humanos (2009)
