EPIDEMIOLOGÍA
La poliomielitis es una enfermedad aguda transmisible, causada por agentes virales, los Poliovirus, del grupo de los enterovirus. Existen 3 serotipos, denominados 1, 2 y 3, de los que el serotipo 1 es el agente causal más frecuente en general y el hallado en la mayoría de las epidemias.
La poliomielitis es una enfermedad de gravedad y expresión clínica variable, siendo la forma más frecuente la asintomática (infección silenciosa). La edad es determinante en la clínica, afectando más los cuadros paralíticos a adultos y adolescentes. Además de la infección asintomática que representa el 90-95% de los casos, existen cuadros menores (4-8%) caracterizados por síndrome febril inespecífico, con cefalea, odinofagia, etc. A veces esta forma da paso a la enfermedad paralítica, aunque también puede instaurarse ésta de forma inicial. La forma mayor o paralítica se caracteriza por la parálisis flácida aguda asimétrica con la sensibilidad conservada, debido a daños en la neurona motora. Se acompaña de fiebre y el grado máximo de parálisis se alcanza al 3º-4º día y generalmente mejora durante la convalecencia. Pero en los casos en que ésta persiste más de 60 días es muy posible que sea permanente.
Se estima que sólo un 1-2 % de las infecciones cursa con parálisis permanente. Tardía y excepcionalmente, tras varios años de recuperación, aparece un deterioro progresivo de músculos previamente sanos o recuperados, que se atribuye a un mecanismo inmunológico, sin persistencia de la infección. Existe también una forma de meningitis aséptica por poliovirus, en un 1-5 % de los casos, que se resuelve generalmente con recuperación completa en menos de 10 días.
El diagnóstico de sospecha es difícil, salvo en situaciones epidémicas, ya que existen múltiples cuadros paralíticos o no, similares a las formas clínicas de poliomielitis. La sospecha debe siempre confirmarse por aislamiento del virus en cultivo celular, en muestras de heces, LCR o secreciones orofaríngeas. Es necesario tener presente que el virus aislado puede no ser el virus salvaje, sino el virus vacunal, aunque existen técnicas de laboratorio especializadas que se utilizan para diferenciar las cepas.
El reservorio de estos virus es exclusivamente humano, preferentemente niños con infecciones inaparentes que diseminan el virus con sus heces. No existen portadores a largo plazo.
El mecanismo de transmisión exige contacto directo, estrecho,con secreciones faríngeas o heces, dándose más habitualmente en el medio familiar. La transmisión fecal-oral se facilita, lógicamente, cuando existen condiciones deficitarias de higiene y saneamiento ambiental. La vía respiratoria es menos frecuente, pero adquiere mayor importancia relativa en lugares donde las condiciones higiénico- sanitarias son adecuadas. El papel de los alimentos, el agua y las moscas no está esclarecido y es probablemente escaso. Es posible, aunque excepcional, la transmisión perinatal. En los viajeros el riesgo esbajo en general y depende de varios factores, que incluyen: el destino, el nivel de vida en el viaje, la duración de la estancia, las medidas higiénicas personales de protección en relación a los alimentos y al agua… El riesgo es mayor, lógicamente, para quienes visiten áreas con más casos y con higiene más deficiente. Potencialmente, además, los viajeros pueden re-introducir el virus de la poliomielitis en países libres de él, por lo que, hasta que este erradicada la enfermedad en todo el mundo, hay que considerar este riesgo también.
El periodo de incubación es variable, oscilando de 3 a 5 días en la enfermedad menor, y de 7 a 21 días en los casos paralíticos.
El periodo de transmisibilidad continúa mientras se eliminen virus con las heces, generalmente desde pocos días antes del comienzo de la clínica hasta 6-8 semanas tras el inicio. El riesgo de transmisión es mayor durante el pródromos y en la 1ª semana de infección. En la faringe el virus persiste unos 8 días tras el inicio de la infección. Debido a su mayor transmisión en los días previos a la aparición de la clínica, el aislamiento del enfermo pierde parte de su utilidad, pues la mayoría de los contactos se habrán infectado antes.
La susceptibilidad a la enfermedad es universal pero la parálisis es rara. Existen factores predisponentes a la parálisis, siendo el más representativo la edad (se da más en adolescentes y adultos), pero no el único. También parecen influir el uso de inyecciones intramusculares y/o la actividad muscular excesiva en el periodo prodrómico, la amigdalectomía y el embarazo. La inmunidad tras la infección es permanente pero específica de tipo.
SITUACIÓN MUNDIAL
Antes de contar con las vacunas antipoliomielíticas la enfermedad tenía una distribución mundial. Como consecuencia de los programas de inmunización y el Plan de Erradicación de la OMS, la circulación del virus salvaje de la poliomielitis se ha circunscrito a un número cada vez menor de países, disminuyendo el nº de casos notificados enmás del 99% desde 1988, habiendo pasado de 350.000 casos estimados entonces a los 359 casos notificados en 2014, los 33 en 2018 y los 163 en 2019. Se estima se han evitado más de 16 millones de personas afectadas que, de lo contrario, habrían sufrido infección paralítica por poliovirus.
A fecha actual, la poliomielitis sólo sigue siendo endémica en tres países –Afganistán, Nigeria y Pakistán-, en comparación con los 125 países endémicos que había en 1988. Además, es importante destacar que, de las tres cepas de poliovirus salvaje 8tipo 1, tipo 2 y tipo 3), el tipo 2 se erradicó en 1999 y el tipo 3 (notificado el último caso en abril de 2012 en Nigeria) se declaró eliminado en 2019.
Por Regiones, la inexistencia de poliomielitis se certificó en la Región de las Américas de la OMS en 1994, en la Región del Pacífico Occidental en 2000, y en la Región de Europa en junio de 2002. El 27 de marzo de 2014 se certificó que la Región de Asia Sudoriental de la OMS estaba exenta de poliomielitis, incluyendo aquí el éxito logrado por la India en la eliminación de la poliomielitis en enero de 2011. Así, el 80% de la población mundial vive actualmente en regiones en las que se ha certificado la eliminación de la poliomielitis.
En España los últimos casos autóctonos de poliomielitis fueron los ocurridos en un brote registrado en Andalucía en los años 1987-88, que afectó a población marginal no vacunada. En 1989 se detectaron dos casos de polio, uno importado de Mauritania y el segundo compatible con polio asociado a la vacunación.
En África, en agosto de 2015, se celebró 1 año sin casos en el continente, tras el último caso detectado en Somalia. Nigeria, otro país tradicionalmente endémico, notificó lo que se suponía era su último caso el 24 de julio de 2014. Pero posteriormente, en 2016, notificó nuevos casos (4) de poliomielitis por virus salvaje en su región norte, con ninguna notificación desde el 2017 hasta el momento actual.
En la actualidad gracias a la iniciativa internacional la polio está camino de la erradicación. Previsiblemente será la segunda enfermedad infecciosa en serlo, tras la viruela. En 2013 ya solo era endémica en Pakistán, Afganistán y Nigeria. Sin embargo los conflictos bélicos y los movimientos migratorios relacionados con estos siguen siendo un problema en su control: se deja de vacunar y se mueven los portadores. La importación es el principal riesgo para la introducción de los virus en zonas indemnes. Los conflictos bélicos y los movimientos de la población son una causa muy importante de la difusión de los virus de la polio.
Aún existe un riego global, ya que si las estrategias de control no se aplican, el virus se seguirá transmitiendo. Si no se detiene la transmisión en los últimos reductos restantes se podrán producir hasta 200.000 nuevos casos anuales en 10 años en todo el mundo. Esto es especialmente relevante en países «vulnerables» con debilidad de los servicios de salud pública y con lazos estrechos de viajes o comercio eslabones con los países endémicos.Aunque en 2012 se estuvo más cerca que nunca de la erradicación, en 2013 la enfermedad consumó un regreso perturbador. El número de niños paralizados por el virus y el número de países en los que se manifestó la enfermedad casi se duplicaron. Gran parte del aumento en los casos se debió a la propagación internacional del virus por zonas en las que hacía tiempo que no se registraban casos.
Por este motivo la OMS declaró en mayo en 2014, que la transmisión internacional de la Poliomielitis cumplía los criterios para ser declarada una Emergencia de Salud Pública de Carácter Internacional (ESPII), situación que aún se mantiene. Esta Declaración supuso una serie de medidas para su control en las diferentes categorías de países [a) Estados infectados con WPV1(virus salvaje tipo 1) cVDPV1 o cVDPV3 (virus vacunal tipo 1 y tipo 3) con riesgo potencial de propagación internacional, b) Estados infectados con cVDPV2 (virus vacunal tipo 2) con riesgo potencial de propagación internacional y c) Estados que ya no están infectados con WPV1 o cVDPV, pero siguen siendo vulnerables a la reinfección de cVDPV] que son revisadas cada 3 meses, según los progresos identificados.
Aunque el mundo ha logrado avances sustanciales con el «juego final» de polio durante los últimos 3-4 años, también han aparecido desafíos específicos y brechas que son relevantes para futuros trabajos de inmunización. Enfrentar el último 1% de los casos de poliomielitis está siendo difícil. El conflicto, la inestabilidad política, las poblaciones de difícil acceso y la infraestructura deficiente continúan planteando desafíos para erradicar la enfermedad. Cada país ofrece un conjunto único de desafíos que requieren soluciones locales.
Una vez que la polio haya sido erradicada del mundo, los laboratorios serán la única fuente que quede de dicho virus. De ahí, que sea crucial conseguir un manejo seguro del poliovirus en los laboratorios y, finalmente, conseguir la máxima contención de los poliovirus y de los materiales potencialmente infecciosos. Por ello, ya en la actualidad está limitado y controlado el número de lugares que trabajan con o almacenan poliovirus.
