Tras la reciente detección de un caso de rabia humana en España, en un viajero que fue mordido en Etiopía hace casi año, con resultado de muerte, SEMEVI quiere destacar la importancia de la prevención de esta enfermedad en las consultas pre-viaje, no solamente basada en la decisión de vacunar pre-exposición en los viajeros de alto riesgo, sino en la información y educación sanitaria de todos los viajeros a países donde aún existe rabia doméstica (endémicos de rabia canina).
CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO
La rabia es un grave problema de salud pública que afecta a más de 150 países y territorios, principalmente en Asia y África. Es una virosis zoonótica y tropical desatendida que causa decenas de miles de defunciones al año, el 40% de ellas entre niños menores de 15 años
La rabia afecta al sistema nervioso y se puede prevenir administrando vacunas. En el 99% de los casos, la trasmisión al ser humano se produce a partir de un perro infectado. El virus de la rabia infecta a mamíferos (perros, los gatos, ganado y fauna silvestre, con especial mención a los murciélagos).
La vía de propagación a personas y animales es la saliva, con la que se entra en contacto a través de mordeduras, arañazos o mediante el contacto directo con las mucosas (de los ojos, la boca o en heridas abiertas). Excepcionalmente se ha descrito rabia humana por inhalación de aerosoles en cuevas –por acumulación de excretas de murciélagos-. Una vez que aparecen los síntomas clínicos, la enfermedad es mortal en prácticamente todos los casos.
Sin embargo, la muerte puede evitarse instaurando rápidamente medidas de profilaxis post-exposición para que el virus no llegue al sistema nervioso central: lavar minuciosamente las heridas y los tejidos infectados, vacunar y, cuando esté indicado, administrar inmunoglobulinas antirrábicas.
Mas información: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/rabies
LA PREVENCIÓN DE LA RABIA EN LAS CONSULTAS DEL VIAJERO RECOMENDACIONES. (SEMEVI)
VALORACIÓN DEL RIESGO
El riesgo de rabia en viajeros internacionales debe valorarse en base a la suma de tres circunstancias fundamentales:
-La prevalencia de rabia doméstica/canina en el destino.
-Las características del viaje y el viajero, valorando circunstancias que pueden aumentar el riesgo de exposición a mordeduras (duración acumulada de exposición a riesgo –viajes más largos-, exposición probable a animales –ej: trabajo/voluntariado con animales-, actividades de más riesgo –ej: montar en bicicleta, espeleología-, actitud del viajero con los animales en general, niños –menor percepción de riesgo- etc.)
-La posibilidad de acceder rápidamente a un correcto tratamiento post-exposición, incluyendo la administración de inmunoglobulina si está indicada.
Esta valoración global no es sencilla, existe información dispersa y no siempre especifica o exacta, pero en general los países de menos recursos y los destinos menos turísticos suelen coincidir con los de mayor riesgo.
En cuanto a la distribución geográfica, se considera que el Sudeste asiático y África, son los destinos de mayor riesgo, aunque la suma de los factores mencionada es muy variable según países -e incluso destinos dentro de un país- en ambas regiones. Latinoamérica tiene un riesgo menor y más circunscrito, así como un mejor acceso a tratamiento post exposición en general, por lo que la valoración del riesgo debe ser más específica que en destinos en África y Asia.
El riesgo para viajeros en viajes turísticos habituales es considerado como bajo siempre que se mantengan una serie de PRECAUCIONES tales como:
- Evitar el contacto voluntario con animales. Esto incluye acariciar, dar de comer, actuar de forma brusca ante un animal, etc.
- Conocer como actuar en caso de un contacto de riesgo, aún considerado leve en cuanto a la gravedad de la herida (un pequeño arañazo, una lamedura en la cara, etc.). Esto incluye el lavado inmediato de la zona con agua abundante y jabón (10-15 minutos bajo agua corriente) y la consulta urgente en una clínica local.
- Contar con un seguro de asistencia médica en viaje de calidad, que proporcione información de como proceder y se haga cargo de los costes de una atención adecuada, incluyendo si para recibirla el viajero debe desplazarse o incluso repatriarse.
Los viajeros que se clasifiquen como de mayor riesgo, valorando el riesgo en el destino, las actividades previstas, las peores perspectivas de recibir una asistencia sanitaria adecuada, además de conocer igualmente las PRECAUCIONES, deben recibir indicación de vacunación pre-exposición. Deben siempre ser informados de la necesidad de recibir dosis adicionales de vacuna en el destino si sufren una exposición de riesgo, no permitiendo que queden dudas de la necesidad de atención post-exposición por el hecho de “estar vacunado”.
ANIMALES IMPLICADOS
Cualquier mamífero puede trasmitir la rabia, aunque el 99% de los casos humanos son por mordeduras de perros. Los gatos, por su cercanía al ser humano, también son un animal con transmisión frecuente.
Los monos (primates) rara vez transmiten la rabia, pero son un animal frecuentemente implicado en accidentes en los viajeros internacionales, y al ser posible la transmisión, se indica vacunación ante incidentes con monos.
Es importante una especial atención a los contactos con murciélagos, que, siendo infrecuentes, se consideran de alto riesgo en cualquier lugar del mundo, incluido España.
Los roedores no son transmisores de rabia y en muchos protocolos no se contempla la vacunación contra la rabia en mordeduras de ratas o ratones, se valorará en roedores de gran tamaño o en casos de roedores con comportamiento inusualmente agresivo.
*No hay casos documentados de transmisión persona a persona, pero en nuestro medio, dada la excepcionalidad, se indica la vacunación de contactos estrechos de casos de rabia humana.
VACUNACIÓN PRE-EXPOSICIÓN CONTRA LA RABIA EN LA CONSULTA DEL VIAJERO
En cuanto a las pautas de vacunación en pre-exposición, SEMEVI se posiciona en el seguimiento de las pautas de la OMS, conociendo que existen varias guías y organismos con diferentes enfoques.
Documento de posición de la OMS sobre las vacunas antirrábicas, abril de 2018: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/272371/WER9316-spa.pdf?sequence=48
En España, el documento con los protocolos de actuación oficiales, puede consultarse en “Vacunación frente a rabia y evaluación de respuesta inmune en humanos”. En él se siguen en general igualmente las pautas de la OMS.
PUNTOS CLAVE en vacunación pre-exposición contra la Rabia
1.- La vacunación pre-exposición en general, salvo en inmunodeprimidos, se recomienda con la administración intramuscular de 2 dosis de vacuna antirrábica separadas 7 días entre si (0-7). No es adecuado el adelanto de la 2ª dosis y se permite una pequeña flexibilidad en la administración de la 2ª (hasta 0-9 idealmente).
Si se retrasa la administración de la 2ª dosis, no se debe reiniciar la pauta, sino reanudarla, pero, por el principio de precaución que se extrema en la prevención de esta enfermedad, se debe evitar el retraso salvo en casos inevitables.
2.- En viajeros potencialmente inmunodeprimidos, incluyendo viajeros VIH+ clínicamente bien e inmunológicamente estables, se utilizará una pauta de 3 dosis pre-exposición (0-7-21/28 días). La pauta post-exposición siempre incluye inmunoglobulina en esta población y más dosis de vacuna, aún pre-vacunados.
*Se podría utilizar la pauta de los días 0 y 7 y realizar una prueba serológica a las 2 a 4 semanas de la primera dosis para determinar si es necesario volver a administrar la 3ª vacuna, pero en general en España este enfoque es más complejo que pautar una pre-exposición de 3 dosis.
3.- En casos de alto riesgo con limitaciones de tiempo, una dosis probablemente confiera una cierta protección, aunque en la actualidad no se considera un tratamiento completo.
Quienes hayan recibido una sola dosis deben recibir una segunda dosis lo antes posible en el año siguiente para considerar adecuada una vacunación pre-exposición adecuada.
Con una única dosis, en caso de exposición, se indicará profilaxis post-exposición completa, incluida la inmunoglobulina si estuviera indicada.
4.- No están indicadas las dosis de refuerzo en pre-exposición en viajeros en general. Solo en casos de exposición laboral continua, se recomendarían refuerzos, de ser necesarios, tras valorar el nivel de anticuerpos (Acs) cada 2 años (el título <0.5 IU/ml indicaría necesidad de refuerzo).
NOTA: La determinación de Acs antirrábicos en España es compleja, solo se realiza en laboratorios de referencia, por lo que la utilización de este análisis de control como se contempla en algunas guías y protocolos es excepcional.
5.- Administración junto con otras vacunas: Las vacunas antirrábicas pueden administrarse junto con otras vacunas con microorganismos inactivados o vivos, utilizando para ello jeringas distintas y puntos de inyección diferentes.
6.- Las vacunas contra la rabia en pre-exposición, no se indica generalmente en niños < 1 año (en post-exposición: si). Si el riesgo se considera elevado, se puede indicar en pre-exposición en el embarazo/lactancia.
7.- En España la única vacuna comercialmente disponible es Rapibur ® de los laboratorios Bavarian Nordic.
La vacuna Rabipur® contiene como excipientes: poligelina, resíduos de proteínas de pollo (p. ej., ovoalbúmina), albúmina de suero humano y puede contener trazas de antibióticos (trazas de neomicina, clortetraciclina y anfotericina B), por lo que debe considerarse contraindicada en pre-exposición en alérgicos a estos componentes, incluido aquellos con reacciones alérgicas severas previas -anafilaxia- al huevo.
Ficha técnica: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/80926/FT_80926.html
Estas recomendaciones han sido elaboradas siguiendo el criterio de la Junta Directiva y el Comité de expertos de SEMEVI y están en continua revisión.
