EPIDEMIOLOGÍA
La rubéola es una enfermedad vírica exantemática transmisible producida por el virus de la Rubéola, del género de los Rubivirus.
Este virus causa una enfermedad en la que cabe distinguir 2 formas muy diferentes: la Postnatal, benigna y autolimitada, y la Rubéola Congénita, con riesgo de daño fetal de diversos grados.
La Rubéola postnatal es una enfermedad sistémica aguda benigna, inaparente en más del 50% de los casos. En los casos sintomáticos se inicia con un pródromo escaso, con coriza, odinofagia, fiebre moderada, conjuntivitis, cefalea y mialgias. Es frecuente la linfadenopatía generalizada de preferencia suboccipital, retroauricular y cervical posterior, que se inicia en la fase prodrómica y persiste semanas. A los 4-5 días del inicio de los síntomas aparece un cuadro exantemático maculopapular rosáceo, que se inicia en la cara y se extiende rápidamente a tórax, abdomen y extremidades. En mujeres adultas son frecuentes las artralgias y artritis transitorias. Las complicaciones son raras y se presentan como casos de encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, miocarditis y trombocitopenia. El diagnóstico presuntivo se basa en el cuadro clínico y los antecedentes epidemiológicos, pero el diagnóstico de certeza se realiza por serología para anticuerpos específicos o por aislamiento viral en secreción nasofaríngea, sangre, orina o LCR.
La Rubéola congénita o Síndrome Rubeólico Congénito (SRC) se debe a la infección de la mujer embarazada no inmune, produciéndose la infección fetal por vía transplacentaria. El riesgo es mayor si la infección se da en la fase crítica del desarrollo, en los primeros meses del embarazo, produciéndose entonces con más probabilidad abortos y daños fetales (síndrome de rubeola congénita). Las anomalías mayores se dan si la infección se produce en el primer mes de embarazo (50% de los casos) y a lo largo de todo el primer trimestre de gestación (20-30%). A partir de la 20 semana el riesgo prácticamente se interrumpe. Pero en la infección adquirida precozmente en el embarazo produce alteraciones que abarcan una amplia gama de posibilidades, que comprende desde el recién nacido indemne al aborto, pasando por la infección silenciosa (asintomática), la infección latente al nacer (que se manifiesta tardíamente, con defectos psicomotores, manifestaciones urinarias, y en especial defectos en la audición y el lenguaje) y la fetopatía rubeólica, con daños claros y aparentes en el recién nacido. El daño es mayor en el SNC, con diversos grados de retraso mental, malformaciones, retinopatía y otros defectos oculares, bajo peso, alteraciones hematológicas (anemia, trombocitopenia, etc.), hepatitis y otras posibles manifestaciones a diversos niveles. El pronóstico varía según las malformaciones existentes, pues algunas son de muy mal pronóstico y otras compatibles con la vida e incluso benignas y transitorias. La púrpura trombocitopénica, por ejemplo, conlleva una elevada letalidad (35%) y en su ausencia la letalidad global disminuye a un 10% aproximadamente. El diagnóstico de la rubéola congénita del RN se confirma por la presencia de anticuerpos tipo IgM en una sola muestra, o por la presencia de títulos elevados de IgG más allá de lo esperable por transferencia pasiva materna, o por el aislamiento del virus en secreciones faríngeas y/u orina (por la que se excreta el virus hasta durante un año o más, en los casos de rubeola congénita).
Cataratas por Rubeola Congénita
El reservorio de los virus es exclusivamente humano, no existiendo reservorio animal ni vectores implicados.
El mecanismo de transmisión es por contacto directo, de persona a persona, vía secreciones respiratorias, a partir deenfermos o de casos asintomáticos, que penetran en el tracto respiratorio alto del huésped susceptible. En la rubéola congénita la transmisión se efectúa por vía transplacentaria.
El periodo de incubación de la enfermedad puede variar entre 14 y 21 días desde la exposición,siendo habitualmente de unos 16 a 18 días. El periodo de transmisibilidad se prolonga desde una semana antes de la aparición de la erupción hasta 4 días tras su aparición. En los RN infectados en el embarazo, la infección crónica constituye una fuente de excreción viral (por orina, heces, secreciones respiratorias y conjuntivas) que se prolonga a veces durante más de un año.
La susceptibilidad a la infección es generalizada, salvo en los 6-9 primeros meses de vida en la que los niños se encuentran casi siempre protegidos por inmunidad pasiva transplacentaria. La inmunidad adquirida por la infección es permanente.
SITUACIÓN MUNDIAL
La rubéola es de distribución mundial, pero su incidencia real es desconocida. En general es una enfermedad infantil, de preferencia entre los 5 y 9 años, pero no son excepcionales los brotes en adultos, sobre todo en grupos semicerrados (militares, estudiantes…). La incidencia de la enfermedad ha disminuido drásticamente desde la introducción de la vacuna, tanto la rubéola postnatal como la más grave rubéola congénita, sobre todo en países desarrollados. En algunas regiones incluso se ha interrumpido la transmisión, como es el caso de la región OMS de las Américas desde 2009.
En general, es una enfermedad endémica, con presentación de casos anuales aislados y ciclos epidémicos. Según la OMS, dos tercios de la población mundial en regiones donde no se administra la vacuna rutinariamente, es susceptible de infección. Por ejemplo, en 1996 nacieron en África aproximadamente 22 000 niños con SRC y otros 46.000 y 12.634 niños nacían con SRC en el Sudeste asiático oriental y el Pacífico Occidental, respectivamente. Estas cifras son similares a las que la OMS estima a día de hoy, pues muy pocos países de esa zona han introducido la vacuna de la rubeola en sus programas de vacunación. Así, aproximadamente se calculan aún sobre 100.000 casos anuales de rubéola congénita, sobre todo concentrados en el Este Europeo (Federación Rusa y Rumania, principalmente), Asia y África.
Desde principios del año 2013 se encuentra activo un brote en Japón, con más de 4.000 casos ya declarados a mediados de abril (representan el doble de los notificados en todo el año anterior). Los afectados son fundamentalmente varones entre 20 y 49 años, por la baja tasa de vacunación de este grupo poblacional
En Europa la rubéola es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO).Los datos europeos de vigilancia indican que la incidencia global de la rubéola ha disminuido desde alrededor de 35 casos/100.000 habitantes en el año 2000 hasta los menos de 10 casos/100.000 habitantes en 2008. En el año 2012 el 99% de los casos se notificaron desde los siguientes dos países: Polonia y Rumania. También aumentaron los casos en España (35 en total), Reino Unido y Suecia. En este último país se notificó el brote más grave desde 1996, declarándose 12 casos en una comunidad contraria a las vacunas. En cuanto a casos de rubéola congénita, los últimos datos de los ECDC informan de un total de 111 casos entre los años 2000 y 2007.
En España se declaran también de forma separada los casos de rubéola postnatal y los casos de rubéola congénita. En el año 2008 se declararon 65 casos confirmados de rubeola postnatal y 3 post-vacunales y en 2009, 20 casos confirmados de rubeola postnatal y 2 post-vacunales. Ya entre 2010 y 2012 se declararon 12, 19 y 35 casos, respectivamente de rubéola postnatal. Se declaran muy escasos casos de rubéola congénita en los últimos años, como los 2 casos declarados en 2008 (2 recién nacidos de madres inmigrantes, de Polonia y Marruecos, no vacunadas) y 1 sólo caso en Donosti en 2009 (de madre originaria de Malawi, no vacunada).
Destaca la existencia del plan de la OMS denominado “Expanded Programe on Inmunization” que incluye diversas acciones, en sus distintas Regiones, para prevenir determinadas enfermedades vacunables. Y dentro de él, existe un plan específicopara eliminar la rubéola, en el que actualmente están comprometidas la Región Europa y la Región América. La Región Europa, concretamente, acordó en 1998 diversos objetivos en relación a 9 enfermedades prevenibles por vacunación y entre ellos se encontraba alcanzar una disminución de la incidencia del síndrome por infección congénita por rubéola (Rubéola congénita) en menos de 1 caso por cada 100.000 nacidos vivos en el año 2010. En 2004 se revisaron los objetivos y se incluyó en la estrategia global el conseguir la Eliminación de la Rubéola junto con la eliminación del Sarampión y la prevención de la infección rubeólica congénita.
