EPIDEMIOLOGÍA
La tosferina (también conocida popularmente como “coqueluche”) es una enfermedad bacteriana aguda transmisible causada por Bordetella pertussis, un bacilo gram-negativo, productor de toxinas y de complejo mecanismo causal en patología humana. Tiene un marcado tropismo por las células del tracto respiratorio sin invadir generalmente el torrente sanguíneo. Existe una especie muy similar a B. pertussis dentro de su mismo género, la Bordetella parapertussis, que produce una enfermedad similar, aunque más breve y menos severo, el “síndrome coqueluchoileo”.
El cuadro clínico clásico de la tosferina se inicia con un periodo catarral inespecífico de 1 a 2 semanas de duración. Da paso a un periodo de estado o de tos paroxística, que dura de 2 a 4 semanas o más. La tos ocurre en forma de accesos repetidos de inicio brusco y que a veces se suceden casi sin interrupción creando una situación de asfixia que concluye con una inspiración ruidosa producida por el paso del aire a través de una glotis estrechada, seguida de la eliminación de abundante secreción adherente. Su curso es afebril o sin fiebre y en los intervalos sin tos el paciente, generalmente un niño, aparenta estar bien. Por último se instaura el periodo de convalecencia o declinación, de otras 2-4 semanas de duración, en la que los accesos de tos disminuyen gradualmente.
Pueden aparecer complicaciones, sobre todo en los casos de bebes en los primeros meses de vida, que pueden ser muy graves. Destacan los episodios de apnea, las neumonías por sobreinfección y las complicaciones neurológicas, como la aparición de convulsiones y encefalopatías. La letalidad es inversamente proporcional a la edad, concentrándose las muertes en el grupo de los lactantes, de preferencia en los 6 primeros meses de vida. Es muy baja en países desarrollados, pero en algunas regiones del 3º mundo puede alcanzar hasta el 15 %.
El diagnóstico de sospecha se hace por la clínica en el periodo de estado, pues antes es muy difícil sospecharlo, a no ser que existan antecedentes epidemiológicos de contacto con pacientes afectos. La confirmación por técnicas de laboratorio es excepcional, pues son técnicas complejas de detección de antígenos o aislamiento del microorganismo.
El reservorio de la enfermedad es exclusivamente humano, no existiendo portadores sanos pero si cuadros clínicos atípicos y, excepcionalmente, infecciones asintomáticas en individuos parcialmente inmunizados, con agotamiento progresivo de la inmunidad postvacunal, que son de gran importancia epidemiológica.
La transmisión se da por contacto directo con las secreciones respiratorias expelidas en los accesos de tos. La transmisión indirecta por fómites (objetos contaminados) tiene escasa importancia epidemiológica y es excepcional, ya que B.pertussis sobrevive muy brevemente en el ambiente.
El periodo de incubación de la enfermedad es de 7 a 10 días, con un máximo de dos semanas. El periodo de transmisibilidad abarca desde los 7 días posteriores a la exposición hasta unas 3 semanas después del inicio de la tos si no ha habido tratamiento antibiótico adecuado. La transmisibilidad es muy alta en la fase catarral y luego va disminuyendo progresivamente. En esta enfermedad la tasa de ataque secundario es muy alta (90-100%) y habitualmente enfermarán todos los contactos susceptibles en el hogar y muchos en el caso de instituciones cerradas (guarderías, residencias…).En viajeros el riesgo es en general bajo, ya que en la mayoría de los países desarrollados las coberturas vacunales en la infancia son adecuadas, pero si existe un mayor riesgo de enfermar si no existe una protección vacunal correcta, lógicamente, porque aumenta la posibilidad de contacto con la enfermedad. El mayor riesgo de enfermedad grave se da en niños viajeros que no hayan sido vacunados completamente por ser demasiado pequeños aún o por cualquier otra razón.
La susceptibilidad es universal. No existe inmunidad efectiva de origen transplacentario, por lo que el riesgo se inicia en el periodo neonatal. La infección produce inmunidad permanente.
SITUACIÓN MUNDIAL
La distribución de la tosferina es universal, predominando en países fríos y no mostrando un claro predominio estacional de presentación, aunque es algo mayor en los meses fríos. En comunidades no vacunadas es una enfermedad endémica que presenta epidemias cíclicas cada 2 a 5 años, cuando la acumulación de susceptibles alcanza un nivel crítico. Su incidencia actual depende de la cobertura de vacunación, pero la vacuna logra el control de la enfermedad, no su erradicación. Así mismo, la vacunación ha cambiado el patrón de edad de aparición de la enfermedad. Aunque niños y adolescentes son siempre los grupos más afectados, en los países desarrollados, con amplia cobertura vacunal, se dan con más frecuencia casos en adultos, normalmente atípicos. Esto dificulta el diagnóstico y convierte a estos casos en una importante fuente de infección.
En los países en desarrollo se acumulan el 95% de los casos de tosferina mundiales, que según estimaciones de la OMS fueron, con datos de 2008, un total de 16 millones de casos en el año, con unas 195.000 muertes en niños por su causa. En ese mismo año se calcula que un 82% de los niños de todo el mundo habían recibido, al menos, 3 dosis de vacuna contra la tosferina, vacuna incluida desde 1974 en el “Programa Expandido de Inmunización” de la Organización, pero aún existen muchos países con una deficiente cobertura vacunal incluso en la infancia. Los últimos datos, del año 2010, muestran un total de 91.869 casos declarados a nivel mundial, calculándose una cobertura vacunal algo mayor (90% de los niños del mundo).
En cuanto a las recientes epidemias ocurridas en países desarrollados, la causa principal ha sido la magnificación de los posibles efectos secundarios, que llevó al rechazo de la vacuna por parte de la población. Este ha sido el caso de Italia, Japón, R.Unido y Suecia. En Europa se ha descrito, en general, un aumento en el número de casos (observado desde 2003), tendencia que ha continuado hasta 2009, año a partir del cual se observa una ligera disminución. La tasa global de casos confirmados en 2010 fue de 3,87 por 100.000 habitantes (13.964 casos confirmados en 28 países)
En España la incidencia de tosferina ha disminuido en más de un 95% respecto a la época prevacunal, Desde la inclusión de la vacuna en el calendario nacional las coberturas de vacunación aumentaron progresivamente y, desde 1998, se alcanzan y mantienen superiores al 95%.En cuanto a la incidencia en nuestro país, se observa un patrón cíclico cada dos o tres años (en concordancia con lo habitual en esta enfermedad), variando la incidencia entre 1 y el 2 casos por 100.000 habitantes/año.
