EPIDEMIOLOGÍA
La varicela es una enfermedad causada por elvirus varicela zoster, perteneciente a la familia Herpesviridae. El mismo virus causa la varicela y el herpes zoster, de forma que la varicela equivale a la infección primaria y el herpes zoster a la reactivación de una infección latente por persistencia del virus en los ganglios dorsales de la médula espinal.
El cuadro clínico de la varicela se inicia con unos pródromos escasos o nulos, consistentes en cefalea, fiebre moderada y malestar general. En breve aparece la erupción típica, que pasa por distintas etapas en el curso de 3 a 6 días, Pasa de mácula a pápula y de ésta a vesícula y finalmente a costra. Es característica la aparición de brotes sucesivos, generalmente unos 3, por lo que en el momento álgido de la enfermedad hay lesiones en las diversas etapas coexistiendo. La erupción suele ser pruriginosa y se extiende de forma centrípeta (se inicia en la cara y cuero cabelludo y se extiende a cuerpo y extremidades con menos intensidad). Pueden aparecer lesiones en mucosas.
En general es una enfermedad benigna y autolimitada, pero en ocasionalmente pueden aparecer complicaciones, más frecuentes en adultos y en individuos inmunocomprometidos. Las más frecuentes son las sobreinfecciones bacterianas cutáneas, seguidas de las complicaciones neurológicas de diversas formas (ataxia cerebelosa, encefalitis, polineuritis…). La tercera complicación en frecuencia es la neumonía, que puede ser viral primaria o en ocasiones por sobre-infección bacteriana.
Una de las complicaciones más conocidas es el Síndrome de Reye, una encefalopatía aguda con alteración grave del hígado y letalidad elevada. De etiología oscura, aparece en la recuperación de la varicela o de la gripe, asociado al uso de salicilatos en su tratamiento sintomático. En los adultos la varicela suele ser más grave, con una letalidad 25 veces superior que en niños, con síntomas más intensos y mayor frecuencia de complicaciones, sobre todo de la neumonía varicelosa. La varicela adquirida en el embarazo dentro de los 4 días previos al parto o en el bebé en los 5 días tras el nacimiento puede dar lugar a una varicela grave en el niño, con una letalidad de hasta el 20%. Esto se debe a que la madre no tiene tiempo a generar anticuerpos protectores para el niño y el sistema inmune propio de éste aún no está desarrollado. También en caso de infeccionesmuy precoces en el embarazo, antes de la 18 semana, puede dar lugar al nacimiento de un niño convaricela congénita, con secuelas como el retraso del crecimiento intrauterino, hipoplasia de extremidades, cicatrices cutáneas, lesiones oftálmicas, lesiones neurológicas y con una alta letalidad fetal. No es un cuadro frecuente, pues el virus no atraviesa fácilmente la placenta.
El herpes zoster es la manifestación de la reactivación de la infección por el virus varicela-zoster. En determinadas circunstancias, generalmente por depresión de la inmunidad mediada por células, el virus reinicia su multiplicación y desde las células de los ganglios dorsales espinales se propaga por las vías nerviosas, causando así el típico dolor del zoster, asociado a una erupción cutánea variceliforme localizado en el dermatoma inervado por el nervio comprometido. En individuos sanos el curso suele ser benigno, pero puede haber diseminación viral grave, sobre todo en personas inmunocomprometidas y en ancianos.
El diagnóstico habitualmente se realiza por la clínica. El diagnóstico de laboratorio (cultivo de virus, detección de anticuerpos, etc.) normalmente sólo se hace con fines de investigación.
El reservorio de los virus es exclusivamente humano, por personas enfermas, no existiendo reservorio animal ni vectores implicados.
El mecanismo de transmisión de la varicela es por contacto directo, de persona a persona a partir de enfermos, vía secreciones respiratorias que penetran en el tracto respiratorio alto del huésped susceptible. También es posible el contagio por contacto directo con el contenido de las vesículas y existe así mismo la posibilidad de transmisión por vía transplacentaria. No existe transmisión por fómites, pues el virus es muy lábil. El herpes zoster también se puede transmitir por contacto con las lesiones pero a una escala muy inferior a la varicela. Pero no debe olvidarse que los contactos susceptibles desarrollaran la forma primaria de la enfermedad, es decir, varicela.
En viajeros es una enfermedad a tener en cuenta en viajes en espacios cerrados o semi-cerrados, como es el caso específico de los cruceros. En este tipo de viaje se facilita el contacto habitual y la transmisión de enfermedades que se transmiten de persona a persona. A esta circunstancia se suma la alta presencia de tripulaciones de países tropicales, donde la enfermedad infantil es menos frecuente y por tanto hay una inmunidad adulta muy inferior, siendo en muchos casos los tripulantes los más afectados y los transmisores de la enfermedad, ocasionándose brotes a veces de considerable magnitud. Los viajeros de mayor riesgo son aquellos en los que la enfermedad puede ser más severa o aparecer más frecuentemente sus complicaciones (inmunocomprometidos y embarazadas)
El periodo de incubación de la varicela puede oscilar entre 10 y 21 días desde la exposición, con un promedio de 14 a 18 días. El del herpes zoster es un periodo desconocido y muy variable. El periodo de transmisibilidad abarca desde 2-3 días antes del inicio de los síntomas hasta 5-6 días tras la aparición de laerupción. Las costras no contienen virus, así que no son contagiosas. Si persisten las vesículas, como en inmunodeprimidos, la transmisibilidad también se prolonga. Igualmente el herpes zoster es transmisible mientras existan vesículas.
La susceptibilidad a la varicela es general, siendo una enfermedad casi obligatoria en la infancia. La inmunidad que produce la infección es permanente aunque existen casos de segundo ataques leves y reinfecciones silentes en inmunodeprimidos. El herpes zoster si presenta recurrencias con más facilidad, por la disminución en la resistencia del huésped.
SITUACIÓN MUNDIAL
La varicela es una enfermedad distribuida por todo el mundo. La incidencia por grupos de edad varía según la localización geográfica. En los países templados la incidencia tiene lugar entre los 5 y 9 años de edad y en más del 90 % de los casos se da antes de los 20 años. En zonas tropicales la incidencia máxima de esta enfermedad se da en adultos. Así, por ejemplo, en EE.UU., el Reino Unido y Japón el 80% de las personas han sido ya infectadas a la edad de 10 años, pero esta edad de infección aumenta a los 20 a 30 años en regiones como la India y el Sudeste Asiático.
La enfermedad ocurre generalmente en forma de endemia intercalada por brotes epidémicos de predominio en invierno y primavera.
En los últimos años se aprecia una tendencia, en muchos países desarrollados, a un discreto aumento del nº de casos en adultos, lo que puede tener consecuencias importantes, ya que en la edad adulta la enfermedad puede ser claramente más grave.
En Europa, el informe de vigilancia de esta enfermedad en 2010 (ECDC) presenta un total de 592,681casos de varicela en 18 países. Las incidencias más altas se registraron en Polonia, República Checa, Estonia y Eslovenia, con 481,459, 458 y 444 casos por cada 100.000 habitantes, respectivamente. Estos datos son algo superiores a los registrados en años anteriores (2008-2009).
En España existen encuestas de seroprevalencia realizadas en 1996, tanto a nivel nacional como en algunas CCAA, que indicaban que a los 5 años de edad el 50% de la población ya ha sido infectado por el virus y se encuentra protegida, porcentaje que aumenta con la edad, llegando al 90% en el grupo de 10-15 años. A los 35, el porcentaje es del 99%, persistiendo una bolsa de un 5% de jóvenes de 15-35 años, susceptibles a la varicela. Actualmente se declaran en nuestro país cerca de 150.000 varicelas/año (es una EDO), aunque se estima que se producen unas 300.000, con 1.000 hospitalizaciones y 5-6 defunciones, la mayoría de estas últimas en mayores de 14 años.
