Viajeros con patología respiratoria

Cada vez más personas realizan viajes internacionales con fines profesionales, de ocio, de visita familiar o de carácter humanitario. En este contexto de aumento del número global de viajeros, también aumentan los viajeros pertenecientes a colectivos específicos, con características especiales a valorar con el objeto de mejorar las medidas sanitarias de prevención a tomar antes, durante y tras el viaje. Entre estos colectivos se encuentran también las personas que padecen algún tipo de ENFERMEDAD RESPIRATORIA,que en general no representan una contraindicación para viajar, aunque sí deberán seguir ciertas recomendaciones adicionales y ser siempre conscientes de que los viajes, per se, presentan unas exigencias físicas habitualmente mayores a las de la vida diaria.

Un buen análisis de la enfermedad de base y del potencial de interacción de las medicinas que pueda estar tomando, así como de los riesgos concretos en el destino elegido, pueden mejorar las decisiones sobre medidas sanitarias de prevención ayudando a disminuir los riesgos. En algunos casos complejos puede llegar a ser recomendable que se cambie el destino, el itinerario o las actividades previstas durante el viaje.

Los viajeros con enfermedades respiratorias crónicas son un grupo heterogéneo, ya que existen muchas enfermedades y muchos grados de severidad de las mismas. Algunas de las recomendaciones pueden ser generales, sólo en base a su “estatus” de enfermos respiratorios crónicos, pero otras deberán ser específicas, teniendo en cuenta la enfermedad, la gravedad y el tratamiento de cada viajero individual.

Es recomendable, antes de hacer un viaje a países lejanos o exóticos, que las personas que tengan alguna de las patologías listadas a continuación sean valoradas por atención especializada (neumólogo) y, como cualquier viajero, también en un Centro de Vacunación internacional (CVI)

*EPOC moderada-grave
*Asma persistente grave
*Enfermedad restrictiva grave (incluidos trastornos de la caja torácica y de los músculos respiratorios)
*Fibrosis quística
*Historia de intolerancia a viajes en avión por síntomas respiratorios (dificultad respiratoria, dolor torácico, confusión o desmayo)
*otras enfermedades, además de la respiratoria, que empeore también si se dan condiciones que disminuyan el oxígeno en sangre, como es la altura (enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca)
*Utilización de oxigenoterapia o soporte ventilatorio
*Presencia de Quistes aéreos o bullas pulmonares
*Neumotórax reciente
*Riesgo de enfermedad trombo-embolica venosa o episodio previo
*Tuberculosis pulmonar

También es siempre recomendable:

#Solicitar un informe médico en el que figure la última valoración de la función respiratoria y el tratamiento, y viajar con él siempre al alcance. Aún cobra más importancia llevar este informe si la estancia es de varias semanas y/o el país carece de fácil acceso a recursos sanitarios adecuados.
#Además de la medicación habitual en el equipaje de mano se recomienda llevar siempre medicación extra en el equipaje a facturar, para prevenir posibles robos, pérdidas, etc., así como el tratamiento para posibles complicaciones o exacerbaciones (corticoides, antibióticos…). Y no olvidar llevar encima la denominada “medicación de rescate” aunque se use muy ocasionalmente (por ej: los inhaladores para crisis agudas repentinas)

#Cualquier paciente con enfermedad respiratoria crónica (tanto si viaja como si no) debería vacunarse de gripe y de neumococo, ya que una causa frecuente de agudización en enfermedades respiratorias crónicas son las infecciones.

EL PROBLEMA DE LA ALTITUD

Uno de los principales problemas de los viajeros con patología respiratoria es la posible falta de oxígeno debida a la altitud a la que se va a viajar^.

Para entender mejor este problema hay que comprender primero que la atmósfera se divide en tres zonas desde el punto de vista del oxígeno y las necesidades del ser humano:

-La zona de la atmósfera entre 0 y 3000 m sobre el nivel del mar se considera la zona en la que la presión parcial de oxígeno es suficiente para mantener funciones fisiológicas y a la que el cuerpo humano sano puede adaptarse.
-Entre 3000 y 15.000 m sobre el nivel del mar, la presión de oxígeno se considera deficiente para cubrir las necesidades fisiológicas. Es necesario un esfuerzo adaptativo del cuerpo para compensar esta deficiencia, mayor cuanta más altitud. En las zonas más altas es necesario siempre el oxígeno suplementario.
–Por encima de los 15.000 m, desde el punto de vista fisiológico se considera ya altura incompatible con la vida incluso con oxígeno suplementario, y por tanto son necesarios trajes presurizados.

Desde el punto de vista de las enfermedades por la altitud, se divide de otra manera. De forma aproximada se puede considerar la siguiente clasificación:

+Zonas altas: 1500-3500 m. Comienzan a aparecer algunas alteraciones neurológicas leves, como apneas nocturnas y cefaleas por altura. En cotas altas puede haber casos de mal agudo de montaña.
+Zonas de gran altitud: 3500-5500 m. Además del mal agudo de montaña puede haber casos de edema pulmonar de altura y edema cerebral de altura.
+Zonas de altitud extrema: > 5500 m. Son característicos el mal de altura crónico y subagudo

<<NOTA IMPORTANTE: Todas las recomendaciones de este documento a los enfermos respiratorios crónicos en altura se referirán al primer tramo (entre los 1500 y 3000 m), ya que no hay estudios hechos a mayor altitud, exceptuando las personas con asma, cuyo condicionante no es tanto la altitud como el control de su enfermedad.>>

Una persona sana con una oxigenación perfecta a nivel del mar presenta a 2500 m de altitud una oxigenación de la sangre más baja (incluso menor durante el sueño), pero bien tolerada en general. Sin embargo en personas con enfermedades cardiorrespiratorias las consecuencias de la altitud pueden ser graves. Una persona a la misma altitud que en el ejemplo anterior (2500 m) pero con una enfermedad respiratoria crónica moderada puede presentar niveles de oxígeno en sangre ya peligrosos, con consecuencias importantes para su salud.

Además, la adaptación a la falta de oxígeno propia de la altitud, lleva consigo numerosos cambios fisiológicos, que se intensifican con el esfuerzo. Algunos de estos mecanismos de adaptación pueden tener un alto coste en salud en personas con patologías respiratorias de base y tener consecuencias negativas, tanto en tiempos cortos como si se mantienen a largo plazo.

Por último, se han comprobado algunos fenómenos debidos a la altitud (no siempre acompañados de clínica) que pueden agravar el estado de los pacientes respiratorios:

=A partir de los 2500 m de altitud, tanto en personas sanas como enfermas, se producen con frecuenciadurante los primeros días, alteraciones del sueño,con microdespertares nocturnos (“arousals”) que pueden producir somnolencia y empeoramiento del rendimiento diurno.

=También a partir de los 2500 m se producen “bajadas” de oxígeno nocturnas que pueden empeorar el estado previo.
=La presencia de hipertensión arterial pulmonar en alturas > 3000 m predispone a sufrir “Edema pulmonar de altura”, una complicación grave dentro el conocido mal de altura.

En general, los viajeros con patología respiratoria deben tener en cuenta varios factores respecto a la altitud:

–Informarse bien sobre la altura del punto de destino y/o posibles excursiones.
-Normalmente los viajes internacionales se hacen en avión, lo que supone estar varias horas sometido a un ambiente de relativa falta de oxígeno (hipoxia).
–Deben valorarse los aspectos logísticos en relación a su enfermedad y tratamiento asociado durante todo el tiempo que dure el viaje, así como informarse de las condiciones de cada compañía aérea. En pacientes más graves hay que tener en cuenta el tiempo de desplazamiento desde el aeropuerto hasta el lugar de alojamiento.
-A la duración total del viaje se deben sumar los imprevistos.
–Tener en cuenta otros posibles problemas de salud que suelen acompañar a las enfermedades respiratorias crónicas, que también pueden complicarse en un viaje (una cardiopatía asociada a una enfermedad pulmonar puede ser más grave que el propio problema respiratorio).

LOS VIAJES EN AVIÓN Y LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Los enfermos respiratorios pueden encontrase con restricciones para los viajes comerciales en avión^,debido, precisamente, a la altura de vuelo de los mismos. Estos vuelos comerciales se hacen habitualmente a más de 10.000 m de altitud donde la presión atmosférica apenas llega a 150 mmHg (una sexta parte que a nivel del mar). A esta altitud, sin oxígeno suplementario, una persona sana pierde la conciencia en aproximadamente 30 segundos, por lo que se haría imprescindible el uso del mismo.

Pero para evitar este problema las cabinas de los aviones van presurizadas. Esta presurización se hace tomando aire del exterior e introduciéndolo a presión dentro de la cabina, alcanzando así una presión en el interior similar a la presión atmosférica a los 2.438 m de altitud (alrededor de 600 mmHg). Algunos aviones más modernos pueden presurizar la cabina a presiones más confortables equivalentes a los 1.800 m (unos 640 mmHg).

Pero, aparte de la disminución del oxígeno, en los aviones se añade el problema de la calidad del aire. El aire que se toma del exterior, a 10.000 m, para presurizar la cabina es muy frío y seco, por lo que debe ser calentado y humidificado, aunque la humedad ambiental que se llega a conseguir es baja, en general no superior al 10-20%, lo que puede resecar las mucosas respiratorias y generar que en viajes largos las secreciones bronquiales se vuelvan espesas con las consiguientes complicaciones.

CONSEJOS GENERALES, VACUNACIÓN Y QUIMIOPROFILAXIS EN VIAJEROS CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Consejos Generales

En general se deben mantener las recomendaciones preventivas de cualquier viajero pero siendo, si cabe, más estricto en su cumplimiento.

Es fundamental contratar una póliza de seguros médicos que incluya cobertura sanitaria global, emergencias médicas y repatriación. Se debe evitar viajar a zonas adonde los servicios médicos sean malos o inexistentes y viajar bien informados sobre los servicios médicos y su acceso a ellos en el lugar de destino.

AGUA y ALIMENTOS: Siempre se deben seguir las recomendaciones generales sobre la higiene y control de los alimentos y el agua (Ver apartado al respecto). El agua debe tener garantía absoluta de potabilidad y en caso de duda, hasta el agua embotellada debe desinfectarse antes de utilizarla para beber.

Las normas con respecto a los alimentos (“cocinados, pelados u olvidados”) deben seguirse de forma estricta.

MEDIDAS ANTI-MOSQUITOS: Los grupos de viajeros especialmente sensibles, deben ser especialmente estrictos en el uso adecuado de medidas de barrera antimosquitos y otros insectos, posibles transmisores de enfermedades de gravedad. Un claro ejemplo de este tipo de enfermedades es la malaria, transmitida por los mosquitos y presente en la mayoría de las regiones tropicales y subtropicales del mundo, pero existen muchas otras enfermedades transmitidas por insectos.

Para prevenir la malaria existe la posibilidad de tomar medicación preventiva pero su eficacia, aunque muy alta, no es del 100% y algunas de las posibles elecciones puede verse impedida por interacciones con fármacos que estén siendo tomados de forma habitual. Estos hechos, sumados a la posibilidad de transmisión de otras enfermedades (como el dengue, la fiebre amarilla, la fiebre de Chikungunya, la fiebre del Nilo Occidental, etc.) hace fundamental el respetar siempre las medidas de control de picaduras. En viajeros con enfermedades crónicas las consecuencias de la malaria y de la mayoría de las enfermedades pueden ser más graves que en viajeros sin problemas previos de salud.

Deben buscarse alojamientos con aire acondicionado y/o con pantallas de protección contra mosquitos en ventanas y puertas. El aire acondicionado es un medio muy efectivo para mantener fuera de la habitación mosquitos.

Entre las distintas medidas, ampliadas en los apartados al respecto, se encuentran:

+Los Repelentes, compuestos químicos que, aplicados sobre la piel, interfieren los receptores químicos de los insectos e impiden que éstos se fijen en la piel para realizar la picadura. Estos productos sólo actúan cuando el insecto se encuentra a poca distancia de su objetivo, es decir, a poca distancia de la piel. En el caso de los compuestos más utilizados y estudiados, como el DEET y el Icaridin no se recomienda ninguna precaución adicional en el uso de repelentes para los niños, aunque sí cierta prudencia en menores de 6 meses, pero pueden utilizarse en las mismas concentraciones y frecuencia de uso que en los viajeros en general. Otros principios activos se recomiendan a partir de los 2 años, sobre todo debido a la falta de datos de seguridad.
+Otras Medidas como 1) las Mosquiteras, que son un medio excelente de protección personal mientras se está durmiendo, 2) las ropas de protección, que cubran la piel y de grosor adecuado y 3) los difusores de insecticidas (requieren electricidad) y los sprays en aerosol (eficaces para conseguir un efecto rápido). Especial cuidado deben tener los enfermos respiratorios en el uso de las espirales contra mosquitos, ya que el humo que producen puede irritar las vías respiratorias, por lo que se desaconseja su uso por estos viajeros en particular.

BOTIQUÍN: El botiquín de un viajero con una enfermedad respiratoria de base tiene consideraciones especiales respecto al de un viajero en general, ya que pueden ser similares al de un viajero sin esta particularidad o precisar fármacos especiales, ya sean los de tratamiento habitual o porque se le indican con motivo del viaje. En ocasiones pueden ser difíciles de conseguir en el extranjero o pueden precisar llevar un informe médico adjunto para justificar su transporte.

Pero, salvo excepciones, deben ser prescritos y manejados bajo supervisión médica, por lo que es conveniente que sea elaborado específicamente con ayuda del médico de familia, del especialista o del médico del centro de vacunación internacional.

VACUNACIÓN INTERNACIONAL

En general, se puede decir que las vacunas del viajero están indicadas en viajeros con enfermedades respiratorias crónicas, incluso de forma más exhaustiva que en viajeros sanos, pues las consecuencias de la enfermedad pueden ser más graves en esta población. En general, se añaden recomendaciones de otras vacunas, además de las habituales del viajero, como son la vacunación antigripal o contra el neumococo, si éstas no se han recibido de forma rutinaria.

Alguna de las vacunas más utilizadas en el viajero son vacunas de microorganismos vivos atenuados, como por ejemplo la vacuna contra la Fiebre Amarilla (FA), que no están contraindicadas en general pero tienen connotaciones especiales en los viajeros con enfermedades crónicas, incluidas las respiratorias, que puedan conllevar, per se o por el tratamiento habitual que requieren (por ejemplo, el uso de corticoides orales) una alteración del sistema inmune. (Ver apartado “Viajeros con alteraciones de la inmunidad”)

Prevención de la Malaria

El paludismo o malaria es una enfermedad potencialmente mortal frecuente en muchas regiones tropicales y subtropicales. Está causado por un parásito, el Plasmodium, del que existen cuatro especies diferentes, distribuidas de diferente forma según las regiones, siendo la forma más grave generalmente la producida por la especie P.falciparum, que se manifiesta con síntomas variables, como, fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolor y debilidad muscular, vómitos, tos, diarrea y dolor abdominal; pueden sobrevenir otros síntomas más graves y que condicionan una enfermedad grave e incluso la muerte.

El parásito del paludismo es transmitido por la hembra del mosquito Anopheles, un mosquito que pica principalmente entre el anochecer y el amanecer.

Las recomendaciones generales en la prevención de la malaria de los viajeros con enfermedades respiratorias crónicas son, de forma genérica, las mismas que para viajeros sanos. Sin embargo existen connotaciones especiales a valorar:

– Que los fármacos utilizados para la quimioprofilaxis del paludismo pueden interactuar con los medicamentos habituales de mantenimiento del viajero.

– Que la condición médica subyacente puede predisponer al viajero a una forma más grave de malaria.

– Que sufrir una malaria (y su tratamiento con determinados fármacos) puede agravar la enfermedad subyacente.

CONSEJOS adicionales PARA ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ESPECÍFICAS

VIAJAR CON ASMA

El principal problema de las personas asmáticas durante los viajes no es la falta de oxígeno por la altura ni los cambios de presión ambiental sino los posibles desencadenantes de ataques asmáticos. De forma resumida, los principales desencadenantes pueden ser:

=>Alérgenos
=>Asma inducida por ejercicio
=>Irritantes ambientales
=>Otros desencadenantes

1.- Los viajeros con asma alérgica pueden tener problemas en viajes a determinadas zonas, como por ejemplo:

-Por los pólenes de gramíneas presentes en amplias regiones esteparias.

-Por el viento de desiertos, que puede arrastrar esporas o pólenes de zonas verdes limítrofes.
-En regiones tropicales, por hongos y ácaros, ya que la humedad favorece el crecimiento de los mismos.

El mejor ambiente para estos pacientes es el de montaña ya que la polinización y la polución es menor, y además los ácaros no pueden vivir a más de 1500 m de altitud.

Se pueden consultar algunas cartas polínicas de diversos lugares del mundo y obtener más información en:
http://www.worldallergy.org/pollen/index.php?region=all&country=all&infotype=all&language=all

2.- En el asma inducido por ejercicio, los mecanismos son variados (hiperventilación, inhalación de aire frío, etc.) pero sobre todo la inhalación de aire seco.

En alturas >3000 m coincide que el aire es frío y seco y por tanto suponen estancias más problemáticas, y, además, se corre el riesgo de confundir una crisis asmática con el edema pulmonar de altura.

Las recomendaciones específicas se resumen en:

+Antes de viajar a estos ambientes el asma y la rinitis siempre deben estar controladas (es importante tratar pronto la rinitis).
+Conviene tapar bien boca y nariz con pasamontañas.
+Antes de hacer ejercicio en ambientes fríos, es conveniente una aclimatación previa, y hacer calentamiento previo inmediatamente antes del ejercicio y posteriormente enfriamiento progresivo. Se debe hacer ejercicio a intervalos.

+Antes del ejercicio en climas de montaña/altura, los asmáticos por ejercicio deben usar inhaladores con beta-2 adrenérgicos o cromonas, administrados en los minutos previos.

En general un buen ambiente para asmáticos no alérgicos es el tropical ya que la humedad y el calor son factores que no suelen predisponer al broncoespasmo.

3.- Los irritantes ambientales, como los contaminantes del aire (polución, humos, etc.) o la inhalación de productos químicos, también pueden provocar crisis asmáticas.

Uno de los gases tóxicos más frecuentemente implicado como desencadenante de asma es el ozono, seguido del Dióxido de azufre (SO₂) y el Dióxido de Nitrógeno (NO₂). La sobreexposición al ozono se suele dar como consecuencia de la polución ambiental en grandes ciudades.

En casos de exposición prevista a ambientes altamente irritantes, aun estando asintomático, es conveniente que se administren dosis preventivas de los inhaladores, antes de notar síntomas:

*En ambientes muy polucionados, mejor corticoides inhalados o anticolinérgicos.
*En ambientes con humos por incendios, beta-2 adrenérgicos. También zonas donde haya habido incendios recientes o alojamientos con humos por chimeneas.
*En desiertos, además del ambiente seco, puede haber tormentas de arena que desencadenen broncospasmo. Se recomienda ir a estos climas con el asma bien controlada y medicación de rescate a mano

Los niveles de polución de diversas partículas (incluido el ozono) en muchas ciudades del mundo, se pueden consultar en tiempo real en http://aqicn.org/map/world/

4.- Otros desencadenantes. Pueden ser muy variados, como los cambios repentinos de temperatura o las infecciones respiratorias. Algunas personas con asma tienen especial sensibilidad al uso de ciertos medicamentos (AINEs, betabloqueantes) que pueden producir crisis graves. En general, se debe evitar el uso de AINEs.

Otras recomendaciones generales para viajeros con Asma son:

=Comunicar su estado de asma a los compañeros de viaje.
=Planificar el viaje en función de la sensibilización a posibles desencadenantes.
=Según gravedad del asma o frecuencia de las crisis, conviene llevar medicación para crisis (inhaladores de rescate, corticoides orales, adrenalina) y saber usarla, e incluso un medidor de flujo-pico.
=Evitar esfuerzos durante las agudizaciones.
=Hidratación adecuada, sobre todo en deportes de montaña (el mejor indicador del estado de hidratación en montaña es la claridad de la orina).
=Los viajeros asmáticos de mayor riesgo son los que han necesitado más de tres veces por semana la medicación de rescate y los que van a hacer ejercicio intenso en altura.

=No se conoce bien el efecto de la altitud sobre la inhalación a través de cartuchos presurizados. Se sabe que a bajas temperaturas las partículas son más pequeñas y la presión de salida es menor. Por ello en estancias de altitud se recomienda llevar mejor cartuchos presurizados con espaciador, o bien inhaladores de polvo seco y llevarlos cerca del cuerpo (por el calor) evitando el exceso de humedad.

El Asma y los vuelos comerciales

Durante los vuelos no está claro si hay mayor predisposición de crisis de asma, aunque parece que no. Aunque la concentración de ozono aumenta con la altitud llegando a ser tóxica para el aparato respiratorio a partir de los 10.000 m, los aviones llevan catalizadores de ozono que evitan este problema.

Pero pueden existir otros desencadenantes y por ello los pacientes con asma grave, frecuentes exacerbaciones y antecedentes de crisis graves deben estar estables 24-48 h antes del vuelo, y llevar en su equipaje de mano medicación de rescate: adrenalina, corticoides orales e inhaladores, preferiblemente con aerocámara. Las personas que usen inhaladores con frecuencia los deben llevar consigo a mano (aunque en el botiquín de emergencia de la mayor parte de aviones están incluidos los broncodilatadores).

Conviene prestar también atención a la posibilidad de rinitis alérgica asociada al asma para evitar el riesgo de otalgia y dolor sinusal.

OTRAS PATOLOGIAS RESPIRATORIAS

Las personas que han padecido una neumonía o tuberculosis pulmonar, no deberían volar hasta que hayan sido correctamente tratados, estén clínicamente estables, no sean contagiosos y no presenten ya fiebre.
Los pacientes con cáncer de pulmón deben estar estables. Se recomienda corregir la anemia si es sintomática o intensa, y drenar derrames pleurales antes del viaje. Se debe valorar hacer una predicción de hipoxia (déficit de oxígeno) en altura por si necesitará oxígeno. Si hay hemoptisis grave reciente no se debe volar.
Las fracturas costales simples (no complicadas con neumotórax ni daño pulmonar) no contraindican los viajes, salvo por el dolor. Es importante una buena analgesia para evitar la hipoventilación de la zona afectada y la retención de secreciones.

Las fracturas múltiples pueden conllevar inestabilidad de la pared e insuficiencia respiratoria, por lo que habría que considerar un transporte especial. Asimismo los traumatismos con contusión pulmonar y el enfisema mediastínico o subcutáneo, contraindican el vuelo comercial. Si fuera imprescindible, el vuelo debe hacerse en ambulancia aérea.